PROCEDURE E PRATICHE PER IL SOSTEGNO DELL’ALLATTAMENTO MATERNO

“Non esiste una cosa che si chiama ‘un lattante’”[…]”. Il bambino piccolo non può esistere da solo, ma è fondamentalmente parte di una relazione”
(D. Winnicott)

• Manuale del partecipante del corso di 20 ore per il personale della maternità-2009-OMS/UNICEF
• Standard per le buone pratiche per gli ospedali .Edizione 2012-UNICEF
• Monitoraggio degli Ospedali & Comunità Amici dei Bambini – Edizione 2012- UNICEF
• “Come preparare in casa il latte in polvere”- Quaderni acp 2008; 15(1): 40
• Pericoli microbiologici emergenti nell’alimentazione del neonato:il caso Enterobacter sakazakii - ISSN 1123-3117- Rapporti ISTISAN 04/13
• Linee Guida per la costituzione e l’organizzazione di una Banca del Latte Umano Donato- 2° Edizione 2007 – Società Italiana di Neonatologia

Promuovere e sostenere l’allattamento al seno nella prospettiva, anche a lungo termine, di un maggior benessere della mamma e del suo bambino e del rafforzamento della loro relazione affettiva; uniformare le conoscenze e la condotta fra il personale coinvolto nell’assistenza madre/neonato favorendo interventi operativi unidirezionali.

Questo protocollo verrà presentato e condiviso tra tutto il personale sanitario deputato all’assistenza della triade genitori/neonato e sarà applicato per tutte le puerpere che allattano al seno.

Direttore S.C. Neonatologia e TIN, Direttore Ostetricia e Ginecologia, Coordinatrice infermiere e Coordinatrice Ostetriche.

1. Tutte le donne gravide verranno informate sui benefici e sulla gestione dell’allattamento al seno (corso accompagnamento alla nascita, ambulatori, consultori…).

2. L’intenzione materna di allattare al seno verrà documentata nella cartella clinica, così come l’eventuale scelta di alimentare artificialmente il proprio neonato, dopo aver verificato, tramite colloquio, che la donna sia a conoscenza dei benefici dell’allattamento al seno.

3. Alla nascita, se le condizioni cliniche lo permettono, verrà assicurato immediatamente il contatto pelle a pelle, senza fretta e interruzioni tra la madre e il suo bambino (per almeno 1 ora) con la vicinanza del padre del bambino, se presente. L’infermiera si attiverà prontamente per asciugare il neonato e coprirlo con un panno caldo per evitarne il raffreddamento.
Il neonato si troverà nelle condizioni migliori per esplorare il seno materno alla ricerca del capezzolo, l’infermiera incoraggerà la madre a ravvisare quando il neonato è pronto per essere allattato al seno, offrendo aiuto se necessario.

4. In caso di nascita tramite taglio cesareo elettivo in anestesia epidurale , se le condizioni del neonato e della mamma lo permettono, verrà assicurato il contatto pelle a pelle . In caso sorgessero delle difficoltà il contatto potrà proseguire in camera. Anche per i tagli cesarei in anestesia generale verrà garantito il contatto pelle a pelle non appena le condizioni della mamma lo consentiranno. I neonati non stabili subito dopo la nascita potranno avere il contatto pelle a pelle una volta stabilizzati. Se il neonato non si attacca al seno in sala parto occorrerà continuare il contatto pelle a pelle e il personale verificherà la presenza dei segnali che mostrano che madre e neonato sono pronti per allattare.

5. I genitori verranno informati sui benefici del rooming-in: la permanenza del bambino accanto al letto materno, giorno e notte, favorisce un maggior beneficio per entrambi sia in termini di relazione che rispetto una minor diffusione di infezioni ospedaliere; inoltre l’allattamento al seno si avvia e si instaura più rapidamente, limitando l’incidenza di cali ponderali importanti con il rischio di conseguente introduzione di latte adattato.

6. In occasione della prima poppata dopo il passaggio dalla sala parto alla camera di degenza (e comunque possibilmente nelle prime 24 ore) verrà compilata la scheda di valutazione della poppata (VEDI ALLEGATO N°1).Procedere ad un ulteriore valutazione in presenza di item negativi.

7. Gli operatori infonderanno fiducia e forniranno sostegno alla mamma:

• accettando ciò che la mamma pensa e sente
• evidenziando e lodando le cose che fa già bene
• dando aiuto pratico
• dando poche informazioni alla volta
• utilizzando un linguaggio semplice
• dando suggerimenti, non ordini

8. Durante l’allattamento saranno osservati:

a) La posizione della mamma: comoda, schiena, piedi e seno ben sostenuti(VEDI ALLEGATO N°2)

b) La posizione del neonato:

• bambino ben sorretto
• pancia contro pancia
• labbro inferiore estroflesso
• mento che tocca il seno (o quasi)
• maggior visibilità dell’areola in zona superiore (sopra la bocca) rispetto a quella inferiore
• la madre non avverte dolore ma, eventualmente, una certa sensazione fastidiosa ad inizio poppata (nella fase d’aggancio).
• evitare di spingere la testa del neonato verso il seno
• (VEDI ALLEGATO N°3)

c) La presenza di criteri riconducibili ad una suzione nutritiva:

• suzione lenta e profonda (ritmica).
• percezione di deglutizione.
• guance piene ed arrotondate, non infossate.
• il bambino termina spontaneamente la poppata e appare soddisfatto.

E’ di importanza fondamentale che la suzione del neonato sia corretta al fine di evitare tutte quelle situazioni (ragadi, ingorghi, mastiti, eccessivo calo ponderale o scarso accrescimento del bambino…) che potrebbero esitare nell’interruzione dell’allattamento al seno. (VEDI ALLEGATI N° 3A/13/13A/13B).

L’utilizzo della “doppia pesata” estemporanea non è consigliabile come criterio per la valutazione dell’efficacia della poppata in quanto l’assunzione di latte varia, rispetto le singole poppate, nelle 24 ore. E’ fondamentale procedere ad un’attenta osservazione ai fini della rilevazione di una suzione nutritiva. Le doppie pesate rischiano di generare nella madre insicurezza e dipendenza. I genitori verranno informati sull’importanza del controllo del peso settimanale (crescita adeguata >130 g/sett ).

9. Comunicare ai genitori che un neonato ha necessità di essere allattato frequentemente (anche 8-12 volte nelle 24 ore) per i primi 30/40 giorni di vita per garantire un’adeguata calibrazione della lattazione, finalizzata ai mesi successivi. Incoraggiare l’allattamento al seno a richiesta, senza orari prestabiliti e limiti di tempo. Informare la mamma circa la composizione del latte materno che è variabile da poppata a poppata e nell’ambito dello stesso pasto la concentrazione di grassi è maggiore alla fine. Informare la mamma dell’esistenza e dell’importanza della suzione consolatoria (non nutritiva).

10. Informare su come riconoscere gli stati comportamentali del neonato (VEDI ALLEGATO N° 4) ed i segnali precoci e tardivi di fame (VEDI ALLEGATO N° 5).

11. Dimostrare come stimolare il seno nel caso il neonato non si attaccasse nelle prime 6/12 ore, dando indicazione alla mamma di proseguire con tale stimolazione ogni tre ore circa fino all’avvio dell’allattamento (VEDI ALLEGATO N°6). Qualora tale situazione perdurasse oltre le 24 ore prendere in considerazione l’utilizzo del mastosuttore elettrico. (VEDI ALLEGATO N°10).

12. Suggerire alla madre di proporre entrambe le mammelle ad ogni poppata (attendendo lo svuotamento di una mammella prima di passare all’altra) e aspettare che il bimbo si stacchi spontaneamente dal seno. I primi giorni è possibile che il neonato si accontenti della suzione da una sola parte. La durata di ogni singola poppata è soggettiva.

13. Ai neonati allattati al seno non verranno somministrati altri liquidi. Verranno somministrate aggiunte di latte artificiale su prescrizione medica oppure a seguito di una richiesta materna, dopo che la madre sia stata informata sulle motivazioni per cui ciò non sarebbe consigliabile e solo dopo aver messe in atto possibili strategie alternative per evitarlo (manovre di care, facilitazioni).

Il calo ponderale, atteso nel neonato sano nell’arco delle prime 24-72 ore, è considerato fisiologico fino al 10-12 % rispetto al peso neonatale; da solo questo parametro non è sufficiente per decidere sulla necessità di una integrazione con formula adattata; il valore assoluto del calo ponderale ed anche il timing entro il quale si realizza devono essere valutati insieme ad altri aspetti clinici ed eventualmente laboratoristici suggestivi di disidratazione (aspetto molto “secco” della cute, ridotta reattività, riduzione o assenza di diuresi, eventuale ipernatremia [Sodio >145 mmol/l]: diagnosi differenziale con fisiologica perdita di liquidi dello spazio interstiziale). Inoltre, ai fini della eventuale integrazione con latte artificiale è indispensabile valutare le eventuali complicanze cliniche (ipoglicemia, infezioni, ittero) che possono comportare la necessità di una prescrizione alimentare.

In caso di prescrizione di un regime di uno specifico regime di allattamento, la quantità di formula per pasto ed il numero dei pasti da proporre, da concordare con l’Infermiera, dovrà necessariamente tenere conto di:

• anamnesi ostetrica/familiare
• peso neonatale
• età post-concezionale e cronologica del neonato
• presenza di latte materno
• terapie intercorrenti (ad esempio fototerapia)

Il quantitativo di latte verrà stabilito sulla base delle ore di vita del neonato secondo la motivazione per cui si prende tale decisione. L’intervento attuato verrà registrato e motivato sulla cartella clinica.

La soluzione glucosata non è da intendersi come sostitutiva del latte, pertanto non verrà mai somministrata come integrazione (né in alternativa) dell’alimentazione al seno. E’ consentito l’utilizzo di 1-2 ml di soluzione glucosata al 10% in aggiunta alle altre manovre di care (wrapping, succhiotto, handling, suzione al seno…) in occasione di procedure dolorose o stressanti sul neonato (es. prelievo venoso o da tallone e/o esecuzione di altri accertamenti in qualche misura “invasivi”). La soluzione glucosata va posta sulla parte anteriore della lingua dove sono presenti i recettori sensibili e somministrata goccia a goccia.

Le aggiunte di latte adattato verranno somministrate utilizzando metodi di alimentazione alternativi al biberon quali: siringa, bicchierino o cucchiaino (piccole quantità).

L’utilizzo del biberon è consentito solo in presenza di situazioni non modificabili in tempi brevi (es. mamma in trattamento terapeutico protratto) oppure per grosse quantità di latte (VEDI ALLEGATO N° 7).

14. Ai neonati fisiologici allattati al seno non verrà dato il ciuccio. La madre che manifestasse l’intenzione di utilizzarlo verrà informata sulle motivazioni per cui tale strumento potrebbe interferire con un soddisfacente avvio dell’allattamento e sulla successiva calibrazione della lattazione.

15. Le terapie farmacologiche prescritte alla madre che allatta al seno verranno concordate preventivamente tra ginecologo/neonatologo/consulente.

16. Consigliare alle madri che lamentano problemi di capezzoli irritati e/o dolenti l’utilizzo di alcune gocce di colostro o latte spremute direttamente dal capezzolo e massaggiate in loco dopo ogni poppata e di variare la posizione in allattamento nel corso delle 24h. (VEDI ALLEGATO N°2 e 13).

Evitare l’uso routinario di creme per i capezzoli.

Il personale infermieristico procederà nuovamente ad un’attenta osservazione dell’attacco e della suzione al seno. In presenza di ragadi importanti nonostante posizione e attacco siano corretti è opportuno osservare il frenulo linguale del neonato che potrebbe rivelarsi corto (anchiloglossia) impedendo l’estensione della lingua oltre il bordo gengivale durante la poppata. Talvolta il frenulo interessato è quello del labbro superiore. Entrambe le situazioni andranno sottoposte alla valutazione del pediatra, nel frattempo considerare metodi alternativi per l’estrazione del latte da somministrare al bambino.

Talvolta è possibile si verifichino ingorghi mammari o mastiti, in questi casi è importante che la diagnosi e il relativo trattamento siano tempestivi al fine di evitare premature interruzioni dell’allattamento al seno (VEDI ALLEGATI N° 13a/13b).

17. Non verranno routinariamente proposti i paracapezzoli per problemi di attacco al seno o in presenza di capezzoli materni piatti o introflessi. Il loro utilizzo verrà considerato solo a seguito di una valutazione attenta delle prime poppate e solo se il neonato non riuscirà autonomamente a superare le sue difficoltà di suzione. L’introduzione di questo strumento è da considerarsi, possibilmente, temporanea e alla madre verrà proposta una valutazione di follow-up successiva alla dimissione.

In presenza di capezzoli introflessi può rivelarsi funzionale l’utilizzo di una siringa modificata (VEDI ALLEGATO N. 15 ) per favorire l’attacco del bambino al seno.

L’uso del paracapezzolo non è utile quando il problema è una suzione inefficace del bambino o quando il bambino non desidera succhiare. Il paracapezzolo non è funzionale in presenza di particolari conformazioni del capezzolo quali capezzoli molto grossi, lunghi e con estroflessione assente o limitata (in questo ultimo caso accertarsi che il capezzolo materno durante la suzione del bambino riempia per almeno la metà il paracapezzolo); in tali situazioni verrà introdotto il mastosuttore elettrico (o la spremitura manuale se abilmente condotta).È inoltre sconsigliato per la prevenzione e gestione di capezzoli dolenti e ragadi. (VEDI ALLEGATO N° 9).

Se la madre manifestasse estrema difficoltà nella gestione del dolore causato dalle ragadi ed esprimesse la sua intenzione di interrompere l’allattamento al seno è possibile proporre l’uso del paracapezzolo, invitando la donna a verificare se tale strumento riduca la percezione dolorosa; in caso affermativo ribadire l’importanza di un utilizzo temporaneo. È consentita l’assunzione di un antidolorifico al bisogno.

18. L’allattamento nelle prime 24 ore di vita del neonato seguirà le indicazioni espresse negli ALLEGATI N°12 a/b/c/d/e.

19. In presenza di gemelli è consigliabile effettuare un colloquio preliminare con i genitori in relazione al possibile supporto a sostegno della madre per la gestione familiare e informare la donna sulle modalità di allattamento dei suoi bambini.

20. In presenza di ittero neonatale che richieda trattamento con fototerapia fare in modo, se la situazione lo consente, di non interrompere l’allattamento al seno, in caso contrario consigliare alla madre la spremitura del latte ogni tre ore.

21. L’allattamento al seno è controindicato in presenza di:

• madri HIV positive.
• madri in terapia farmacologica con chemioterapici o tapazole
• madri sottoposte a isotopi radioattivi a scopo diagnostico o terapeutico (per il periodo in cui la radioattività è presente nel latte)
• madri con tubercolosi attiva non trattata
• madri con lesioni erpetiche al seno in fase attiva (è possibile allattare dalla parte non colpita).
• in presenza di madri che utilizzano droghe procedere ad una rivalutazione complessiva della situazione a cura di tutti gli specialisti coinvolti (neonatologo/ginecologo /infettivologo/S.E.R.T) senza escludere a priori la possibilità di praticare un allattamento al seno.

22. Se il neonato non si attaccasse correttamente al seno nel corso della degenza si posticiperà la dimissione o si fisserà una visita di controllo (presso il Consultorio Neonati o Nido) entro 24/48 ore.

23. In occasione della dimissione verrà offerta ai genitori la possibilità di contattare telefonicamente il personale della sezione neonati e ostetricia 24 ore su 24, in caso di necessità.

Se il contatto telefonico non fosse sufficiente sarà possibile previo appuntamento accedere al servizio di Consultorio Neonatale e al Pronto Soccorso ostetrico tramite accesso diretto, ai fini di garantire un maggior benessere di madre e bambino favorendo le necessarie condizioni per un soddisfacente proseguimento dell’allattamento.

24. In caso di separazione di madre e neonato:

• mostrare alla donna (possibilmente entro le 6/12 ore dal parto) come spremere il latte manualmente e/o con tiralatte elettrico (VEDI ALLEGATO N°10) informandola che tale manovra andrà effettuata ogni 3 ore (anche di notte) e che dovrà proseguire fino a 2 minuti dopo la cessazione del flusso di latte.
• invitare la madre ad allattare al seno a richiesta il proprio neonato non appena possibile.
• istruire la donna su un’adeguata conservazione del latte spremuto (VEDI ALLEGATO N°11).

25. Le madri che non possono allattare al seno o che, anche a seguito di una corretta informazione sui benefici dell’allattamento materno, decidessero di ricorrere all’utilizzo di latte artificiale verranno istruite in tale senso (preparazione, somministrazione, conservazione). (VEDI ALLEGATO N°8).

26. Alla dimissione dall’ospedale le madri che allattano al seno dovrebbero essere in grado di:

• Posizionare e attaccare correttamente il neonato al seno.
• Riconoscere i segnali di fame del loro neonato.
• Comprendere quando è necessario svegliare il bambino per la poppata (ad esempio caso in cui dorma troppo o che il seno sia troppo pieno).
• Saper riconoscere la deglutizione del bambino mentre succhia.
• Sapere che il neonato potrebbe avere la necessità di essere alimentato dalle 8 alle 12 volte nell’arco delle 24 ore.
• Riconoscere l’efficacia dell’alimentazione al seno anche in relazione al numero di minzioni (almeno 6 pannolini bagnati) nelle 24 ore.
• Sapere quale sia la crescita ponderale adeguata per il proprio bambino.
• Spremere manualmente il latte dal proprio seno e sapere come conservarlo.
• Conoscere l’importanza di un allattamento esclusivo al seno per almeno sei mesi di vita del bambino.
• Sapere dove rivolgersi in caso di necessità per lei o per il neonato.

Al Nido viene costantemente effettuato il rilevamento delle modalità di allattamento, secondo la metodologia OMS (vedere Scheda di rilevazione allattamento.
Nel grafico sottostante sono riportati gli andamenti dell'allattamento materno dal 2012 al 2014.

Allattamento materno alla dimissione dal Nido