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FOGLIO UNICO PER INFUSIONE LIQUIDI
Informazioni generali
| Data: | |
| PAG. |
TIPO DI VASO: - [ ] Catetere venoso periferico - [ ] Catetere venoso ombelicale - [ ] Catetere arterioso ombelicale - [ ] Catetere venoso centrale - [ ] Altro:
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PRESCRIZIONE MEDICA | PREPARAZIONE INFERMIERISTICA | Principio attivo | Posologia (dose/kg/t) | mL somm | Vel mL/h | Ora inizio | Sigla Med | Deflussore mL | Quantità mL | Sigla Inf. | |------------------|----------------------|---------|----------|------------|-----------|---------------|-------------|------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- DATI NEONATO E ALLESTIMENTO
| Peso Neonato: | kg |
| ——————- | ——————— |
| Totale liquidi da infondere: | mL |
ALLESTIMENTO | Firma doppio controllo: | ________________ | ________________ | |------------------------|------------------|------------------| --- TIME OUT POMPA
- [ ] Sì - [ ] No
- Motivo: - Firma: _
Ora innesto | Firma 1: | ________________ | Firma 2: | ________________ | |----------|------------------|----------|------------------| --- SOSPENSIONI PER TERAPIA O INFUSIONI
| Ora inizio | Sigla Inf. | Ora fine | Sigla Inf. |
| ———— | ———— | ———- | ———— |
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CONTROLLI INFUSIONI > **Nota:** Eseguire controlli a 1h dall'inizio dell'infusione e successivamente ogni 4 ore (orario standard controlli: 4, 8, 12, 16, 20, 24). > > In caso di variazione della velocità di infusione o di sostituzione della siringa ripetere la modalità di controllo come sopra. | Ora | Liquidi infusi | Sigla Inf. | |-----|----------------|------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Controllo finale
| Ora fine: | |
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| Liquidi infusi: | |
| Firma: |