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FOGLIO UNICO PER INFUSIONE LIQUIDI
Informazioni generali
| Campo | Valore |
| ——- | ——– |
| Data: | |
| PAG. |
TIPO DI VASO: - [ ] Catetere venoso periferico - [ ] Catetere venoso ombelicale - [ ] Catetere arterioso ombelicale - [ ] Catetere venoso centrale - [ ] Altro: ________________ --- PRESCRIZIONE MEDICA | PREPARAZIONE INFERMIERISTICA
| Principio attivo | Posologia (dose/kg/t) | mL somm | Vel mL/h | Ora inizio | Sigla Med | Deflussore mL | Quantità mL | Sigla Inf. |
| —————— | ———————- | ——— | ———- | ———— | ———– | ————— | ————- | ———— |
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DATI NEONATO E ALLESTIMENTO | **Peso Neonato:** | ________________ kg | |-------------------|---------------------| | **Totale liquidi da infondere:** | ________________ mL | ALLESTIMENTO
| Firma doppio controllo: | ||
| ———————— | —————— | —————— |
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TIME OUT POMPA - [ ] **Sì** - [ ] **No** - Motivo: __________________ - Firma: ___________________ Ora innesto
| Firma 1: | Firma 2: | ||
| ———- | —————— | ———- | —————— |
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SOSPENSIONI PER TERAPIA O INFUSIONI | Ora inizio | Sigla Inf. | Ora fine | Sigla Inf. | |------------|------------|----------|------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- CONTROLLI INFUSIONI
Nota: Eseguire controlli a 1h dall'inizio dell'infusione e successivamente ogni 4 ore (orario standard controlli: 4, 8, 12, 16, 20, 24).
In caso di variazione della velocità di infusione o di sostituzione della siringa ripetere la modalità di controllo come sopra.
| Ora | Liquidi infusi | Sigla Inf. |
| —– | —————- | ———— |
### Controllo finale
| Ora fine: | |
| —————- | —————— |
| Liquidi infusi: | |
| Firma: |