MONITORAGGIO RADIOLOGICO ED ECOGRAFICO DELLA POSIZIONE DEI CVC

A cura di: Dott.ssa M. Condò (1), Dott.ssa C. Maccioni (1), IP L. Maggi (1), IP B. Magni(1)

Approvato da: Dott. R. Bellù (1), Dott. M. Bernardi (2), Coord. Inf. G. Gatto (1)

1 SC Terapia Intensiva Neonatale - Ospedale Manzoni di Lecco

2 SSD Chirurgia Pediatrica - Azienda Ospedaliera di Lecco

Data: 21/12/2009

CVC Ecografia

Tra le complicanze legate all'inserimento dei cateteri venosi centrali (CVC) per via percutanea e per via chirurgica vi sono quelle legate al loro malposizionamento, che può avvenire al momento dell'inserzione del catetere o per migrazione dello stesso a distanza di giorni o settimane (1).
La Food and Drug Administration (2) raccomanda di posizionare la punta del catetere al di fuori delle cavità cardiache; la presenza del CVC in atrio destro può, infatti, causare aritmie, erosione delle camere cardiache e formazione di trombi.
I dati della letteratura suggeriscono di lasciare la punta del CVC alla giunzione vena cava-atrio destro (1), ad 1 cm di distanza dalla cavità cardiaca nel neonato pretermine ed a 2 cm nel neonato a termine (3).
Studi recenti (4-7) hanno confrontato l'ecografia bidimensionale (2D) ed il colour Doppler con la tecnica radiografica tradizionale (Rx del torace) per valutare la posizione del CVC. Uno studio italiano condotto da radiologi pediatri (4) ha evidenziato una concordanza del 98,1% tra le due metodiche, con una sensibilità dell'84,6% ed una specificità del 100% per quanto riguarda l'ecografia. In particolare si è evidenziata una sensibilità maggiore della tecnica colour Doppler dopo infusione rapida di soluzione fisiologica, rispetto all'ecografia 2D.
L'ecografia può essere utile, oltre che a valutare la posizione della punta del CVC, anche ad identificare complicanze legate al posizionamento del CVC, quali la formazione di trombi e il versamento pericardico.
L'ecografia offre il vantaggio di non esporre il paziente alle radiazioni ionizzanti e di identificare i CVC mal visualizzati radiologicamente, ma è una metodica operatore-dipendente. L'affidabilità dell'ecografia è condizionata dall'esperienza dell'ecografista, per cui alcuni autori (5) propongono l'ecografia come tecnica complementare e non sostitutiva della radiografia del torace. La necessità di competenze ecografiche adeguate viene sottolineata anche dalla linea-guida del National Institute for Clinical Excellence (NICE) (8), in riferimento al posizionamento dei CVC sotto guida ecografica.

Alla luce dei dati della letteratura e delle necessità assistenziali di rilevare precocemente le complicanze legate al malposizionamento dei CVC, si conclude sull'utilità di effettuare dopo un primo controllo radiologico un monitoraggio seriato della punta del CVC tramite ecografia.

Tempo 1. Dopo il posizionamento del catetere venoso centrale percutaneo o chirurgico eseguire un Rx torace in proiezione antero-posteriore. Effettuare contemporaneamente un controllo ecografico per confrontare i due reperti.

Tempo 2. In caso di malposizionamento di CVC con necessità di retrazione, far seguire alla manovra di retrazione il solo controllo ecografico per riverificare la posizione della punta del CVC.

Tempi successivi. Dopo il fissaggio definitivo del CVC, verificare mediante ecografia il mantenimento della posizione corretta del CVC una volta alla settimana.
Documentare in cartella medica la procedura.

• neonato pretermine: in vena cava, ad 1 cm di distanza dalla cavità cardiaca

• neonato a termine: in vena cava, a 2 cm di distanza dalla cavità cardiaca

• CVC in vena cava superiore: ecografia 2D in proiezione parasternale sinistra bassa o sottocostale. Per visualizzare meglio la punta del CVC, selezionare il colour Doppler e, se necessario, eseguire nel CVC un bolo rapido di soluzione fisiologica (vedi procedura infermieristica).

• CVC in vena cava inferiore: ecografia 2D in proiezione sottocostale. Per visualizzare meglio la punta del CVC, selezionare il colour Doppler e, se necessario, eseguire nel CVC un bolo rapido di soluzione fisiologica (vedi procedura infermieristica).

Il bolo rapido di soluzione fisiologica per la visualizzazione ecografica della punta del CVC verrà effettuato per tutti i tipi di cateteri a livello del tappo imperforabile “closafe”.

• Preparare sterilmente un bolo di soluzione fisiologica da:

• 0.3 ml, utilizzando una siringa da 1 ml per CVC percutanei

• 0.5-1 ml, utilizzando siringhe da 2,5 ml per CVC chirurgici e cateteri ombelicali

• Sraccordare la linea infusionale a livello del tappo imperforabile

• Collegare la siringa contenente il bolo di soluzione fisiologica

• Iniettare rapidamente il bolo su indicazione del medico che sta visualizzando al colour Doppler la punta del CVC.

Al termine della procedura verrà valutata dall'equìpe medico-infermieristica la necessità di effettuare un bolo di riempimento del CVC, al fine di ripristinare le infusioni temporaneamente interrotte. A tale scopo si riportano di seguito i volumi di riempimento dei vari modelli di CVC e del tappo imperforabile.

Vedere anche Linea guida per la gestione degli accessi vascolari centrali

1. Askegard-Giesmann JR, Caniano DA, Kenney BD. Rare but serious complications of central line insertion. Seminars in Pediatric Surgery 2009;18:73-83

2. Food and Drug Administration (1989). Precautions necessary with central venous catheters. US Government Printing Office, Washington, pp 15-16

3. Nowlen TT, Rosenthal GL, Johnson GL, Tom DJ, Vargo TA. Pericardial effusion and tamponade in infants with central catheters. Pediatrics 2002; 110:137-142

4. Lanza C, Russo M, Fabrizzi G. Central venous cannulation: are routine chest radiographs necessary after B-mode and colour Doppler sonography check? Pediatr Radiol 2006;36:1252-1256

5. Kushel CA, Bach KP, Webster NJ, Page B, Groves AM, Battin MR. The reliability of 2D and colour Doppler ultrasound in localising longline position. Paediatric Child Health 2008;44:483-487

6. Groves AM, Kushel CA, Battin MR. Neonatal lon lines: localisation with colour Doppler ultrasonography. Arch Dis Child 2005;90:F5

7. Ohki Y, Tabata M, Kuwashima M, Takeuchi H, Nako Y, Morikawa A. Ultrasonographic detection of very thin percutaneous central venous catheter in neonates. Acta Paediatr 2000;89:381-384

8. R. Grebenik, A. Boyce, M. E. Sinclair, R. D. Evans, D. G. Mason, B. Martin. NICE guidelines for central venous catheterization in children. Is the evidence base sufficient? Br. J. Anaesth. 2004; 92:827-830