Le linee guida: realizzazione, struttura ed implementazione

Redazione: R. Bellù
ASST Lecco – UOC Neonatologia e TIN | Documento di indirizzo | Rev. 01
Autore originale: R. Bellù | Prima redazione: gennaio 2001 | Revisione: maggio 2026

Il processo di formulazione delle linee guida (LG) è stato definito in modo concorde, dal punto di vista metodologico, da tutti i principali organismi nazionali e internazionali che si occupano del problema. L'Institute of Medicine statunitense ha proposto negli anni '90 una definizione di LG che è divenuta riferimento condiviso a livello internazionale e che la FISM (Federazione delle Società Scientifiche Italiane) ha adottato integralmente:

“Le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche.”

(Institute of Medicine, 1992)

Con questa definizione si stabilisce un principio fondamentale: le LG non sono prescrizioni o imposizioni, ma strumenti di supporto alla decisione clinica. Per svolgere efficacemente questa funzione, devono rispondere a criteri metodologici rigorosi – di cui la sistematicità del processo di sviluppo è il requisito centrale.

Le LG possono essere concepite anche come strumenti per ridurre il divario tra la pratica corrente e le pratiche alternative supportate dalle evidenze disponibili, rendendo espliciti i benefici, i rischi e i costi delle diverse scelte assistenziali. Il processo di formulazione di una LG deve pertanto sempre partire dalla rilevazione di un problema assistenziale ben definito e, possibilmente, misurabile.

Sono stati identificati come indispensabili, per produrre LG metodologicamente valide e in grado di migliorare la qualità dell'assistenza, i seguenti requisiti:

1. Orientamento agli outcome assistenziali. Lo sviluppo di una LG deve sempre partire da un preciso contesto assistenziale percepito come problematico e passibile di miglioramento. Gli outcome rilevanti per i pazienti – e non solo gli esiti surrogati o gli indicatori di processo – devono guidare l'intero percorso.
2. Fondamento sulle migliori evidenze disponibili. È necessaria una valutazione esauriente e sistematica delle informazioni derivanti dagli studi pubblicati, con esplicitazione delle modalità di ricerca bibliografica e dei criteri di inclusione/esclusione degli studi.
3. Rigore metodologico nel processo di sintesi delle evidenze. Dalla definizione del tema alla formazione del gruppo di lavoro, dalle modalità di ricerca e valutazione degli studi fino alla disseminazione e implementazione, occorre seguire una serie di passi ampiamente descritti e condivisi a livello internazionale.
4. Classificazione esplicita della forza delle raccomandazioni. La “forza” delle raccomandazioni non deve basarsi sul solo parere degli esperti, ma su criteri derivanti dalla tipologia e dalla qualità degli studi disponibili. Questo permette di distinguere raccomandazioni forti – dalle quali è necessario discostarsi il meno possibile – da raccomandazioni condizionali, caratterizzate da maggiore incertezza.
5. Processo multidisciplinare e coinvolgimento dei pazienti. Un determinato argomento clinico non deve essere affrontato solo dagli esperti della disciplina, ma da tutti coloro che sono coinvolti nella gestione clinica del problema – inclusi i pazienti, che con modalità appropriate devono essere parte del processo.
6. Flessibilità e adattabilità al contesto locale. Le LG di carattere generale devono trovare applicazione a livello locale, e ogni LG deve essere adattabile alle specificità del contesto in cui i singoli operatori svolgono l'assistenza.
7. Considerazione delle risorse disponibili. Occorre colmare la distanza tra situazioni sperimentali ideali e contesto clinico reale. La distribuzione delle risorse dovrà tenere conto delle raccomandazioni delle LG, affinché le raccomandazioni più forti possano disporre delle risorse necessarie per essere attuate.
8. Disseminazione e implementazione attive. È ampiamente dimostrato che la semplice pubblicazione di una LG su riviste o in congressi è altamente inefficiente nel determinarne l'utilizzo nella pratica clinica. La disseminazione e l'implementazione richiedono strategie specifiche e mirate.
9. Monitoraggio dell'implementazione. Il processo di implementazione delle LG deve essere monitorato e valutato per documentare gli eventuali cambiamenti e ottenere il feedback necessario a identificare strategie di miglioramento più efficaci.
10. Aggiornamento regolare. I rapidi mutamenti delle conoscenze e del contesto assistenziale rendono indispensabile una revisione periodica delle LG, con cadenza definita o in presenza di nuove evidenze rilevanti.

A partire dalla rilevazione del problema assistenziale, i passi principali per la formulazione di una LG sono i seguenti.

Il gruppo di sviluppo della LG (Guideline Development Group, GDG) deve avere una composizione multiprofessionale e – quando rilevante – multidisciplinare, con rappresentanza adeguata del pubblico di riferimento e, ove appropriato, dei pazienti. La dichiarazione e la gestione dei conflitti di interesse di tutti i membri è un requisito irrinunciabile.

Una prima ricognizione sommaria della letteratura – con particolare attenzione alla ricerca di LG già esistenti di alta qualità – consente di definire il perimetro del problema e di produrre una bozza preliminare di lavoro che orienti le fasi successive.

Questa è la fase centrale del processo e si articola nei seguenti passaggi.

La ricerca bibliografica deve essere sistematica, riproducibile e documentata: banche dati consultate, stringhe di ricerca, criteri di inclusione ed esclusione degli studi, date di copertura. È il presupposto per garantire che le raccomandazioni riflettano l'insieme delle evidenze disponibili e non una selezione arbitraria.

Non tutte le evidenze hanno lo stesso peso. La valutazione della tipologia degli studi (dalla metanalisi all'opinione di esperti) e della loro qualità metodologica (rischio di bias, confondimento, precisione delle stime) è il presupposto per la gradazione delle raccomandazioni.

La tavola delle evidenze riporta, per ogni studio rilevante, i risultati in termini di conclusioni e livello di evidenza. È il passaggio metodologicamente più impegnativo, in quanto presuppone competenze di epidemiologia e metodologia della ricerca. Quando queste competenze non siano presenti all'interno del gruppo, è opportuno avvalersi di figure esterne con specifica formazione metodologica.

Sulla base della tavola delle evidenze, il GDG formula le raccomandazioni e ne definisce la forza, secondo i sistemi di gradazione descritti nella sezione seguente. Le raccomandazioni devono essere esplicite, orientate all'azione e formulate in modo da essere direttamente applicabili nella pratica clinica.

Questi passi sono parte integrante – e spesso la più critica – del progetto di realizzazione di una LG. Riguardano l'identificazione dei problemi che si incontreranno nell'applicazione pratica e la predisposizione degli strumenti opportuni per risolverli: da iniziative formative a modifiche organizzative, fino all'utilizzo di strumenti specifici (reminder, sintesi delle raccomandazioni, indicatori di monitoraggio) che raggiungano il clinico nel momento e nel luogo in cui compie le scelte assistenziali.

È ormai dimostrato che anche la disseminazione e l'implementazione devono basarsi su strategie validate da evidenze di efficacia, non su mere intuizioni organizzative.

La classificazione della qualità delle evidenze e la gradazione della forza delle raccomandazioni sono il nucleo metodologico che distingue le LG evidence-based dalle semplici opinioni di esperti. Due sono i sistemi di riferimento principali nel contesto internazionale e nei documenti adottati da questa UOC.

Il sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) è attualmente lo standard metodologico di riferimento a livello internazionale per la produzione di linee guida cliniche. È adottato da oltre 100 organizzazioni in tutto il mondo, tra cui l'OMS, Cochrane, NICE, e le principali società scientifiche internazionali.

GRADE introduce una distinzione concettuale fondamentale tra due dimensioni separate e indipendenti:

• la qualità dell'evidenza (o certezza dell'evidenza): quanto siamo certi che la stima dell'effetto riportata dagli studi rifletta il vero effetto dell'intervento;
• la forza della raccomandazione: quanto siamo certi che i benefici dell'intervento superino i rischi e i costi, tenendo conto della qualità dell'evidenza, dei valori e preferenze dei pazienti, dell'impatto sulle risorse e dell'equità di accesso.

Questa distinzione è cruciale: è possibile formulare una raccomandazione forte anche sulla base di evidenze di qualità moderata o bassa (quando il bilancio benefici/rischi è chiaro e il margine di incertezza non ne modifica la direzione); viceversa, evidenze di alta qualità possono portare a raccomandazioni condizionali (quando la bilancia benefici/rischi dipende in modo rilevante dai valori individuali del paziente).

Il punto di partenza di ogni valutazione GRADE dipende dal disegno degli studi: gli RCT partono da un livello di qualità alta, gli studi osservazionali da un livello basso. La qualità può essere abbassata da fattori quali il rischio di bias, l'imprecisione delle stime, l'inconsistenza dei risultati tra studi, l'indirettezza delle prove o il possibile publication bias. Al contrario, la qualità degli studi osservazionali può essere elevata in presenza di effetti molto ampi, di un gradiente dose-risposta significativo o quando tutti i possibili fattori di confondimento avrebbero ridotto l'effetto osservato.

La forza della raccomandazione non dipende solo dalla qualità dell'evidenza, ma dalla valutazione integrata di quattro fattori:

• il bilancio tra benefici e rischi/danni dell'intervento
• la qualità dell'evidenza disponibile
• i valori e le preferenze dei pazienti (e la loro variabilità)
• le implicazioni in termini di risorse e fattibilità

Il sistema SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), adottato dal consorzio scozzese fin dal 1995 e successivamente influenzato dall'approccio GRADE, mantiene una propria struttura di riferimento ampiamente utilizzata nel contesto britannico e nelle linee guida delle reti cliniche adottate da questa UOC (GGC Neonatology, SPN).

Il sistema SIGN classifica separatamente il livello delle evidenze e il grado delle raccomandazioni.

A differenza di GRADE, il sistema SIGN lega in modo più diretto il grado della raccomandazione al livello dell'evidenza che la supporta. GRADE invece considera esplicitamente anche i valori dei pazienti, le risorse e l'equità, consentendo una maggiore flessibilità nella formulazione della forza della raccomandazione.

L'implementazione è parte integrante – e spesso la più critica – del progetto di realizzazione di una LG. È ampiamente dimostrato che la semplice pubblicazione non modifica i comportamenti clinici. Le strategie di implementazione devono esse stesse essere basate su evidenze di efficacia.

* Strategie dimostratamente efficaci (Grol R, Grimshaw J, 1999)

Il parallelo sviluppo di progetti di produzione di LG, di miglioramento della qualità e di revisione della documentazione clinica orientata per problemi può fornire il supporto scientifico, culturale e organizzativo necessario per un effettivo cambiamento di paradigma nella pratica assistenziale.

Come descritto nel documento di indirizzo Linee guida, PDTA e Standard Clinico Assistenziale: natura, differenze e uso nella pratica clinica (ASST Lecco UOC Neonatologia e TIN, Rev. 00), le LG adottate da questa UOC appartengono a due categorie principali:

• Linee guida con piena conformità AGREE II e metodologia GRADE/SIGN (es. SIGN, NICE, SIN, WHO): massimo rigore metodologico, adottate come riferimento prioritario.
• Linee guida basate su evidenze e consenso di esperti (GGC Neonatology, SPN): sviluppate con sistema SIGN semplificato, processo trasparente e ratifica formale. Strumenti di alta qualità operativa, con rigore formale moderato.

In entrambi i casi, le LG sono strumenti di supporto alla decisione professionale: non vincolano il professionista, ma ne orientano il giudizio clinico. La deviazione motivata da una raccomandazione – quando le caratteristiche del caso individuale lo richiedano – è non solo consentita, ma doverosa, purché documentata nella cartella clinica.

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