====== Le linee guida: realizzazione, struttura ed implementazione ======
**Redazione: R. Bellù**\\
**ASST Lecco – UOC Neonatologia e TIN** | Documento di indirizzo | Rev. 01\\
**Autore originale:** R. Bellù | **Prima redazione:** gennaio 2001 | **Revisione:** maggio 2026
----
===== 1. Definizione e principi generali =====
Il processo di formulazione delle linee guida (LG) è stato definito in modo concorde, dal punto di vista metodologico, da tutti i principali organismi nazionali e internazionali che si occupano del problema. L'Institute of Medicine statunitense ha proposto negli anni '90 una definizione di LG che è divenuta riferimento condiviso a livello internazionale e che la FISM (Federazione delle Società Scientifiche Italiane) ha adottato integralmente:
//"Le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche."//
(Institute of Medicine, 1992)
Con questa definizione si stabilisce un principio fondamentale: le LG non sono prescrizioni o imposizioni, ma strumenti di supporto alla decisione clinica. Per svolgere efficacemente questa funzione, devono rispondere a criteri metodologici rigorosi – di cui la sistematicità del processo di sviluppo è il requisito centrale.
Le LG possono essere concepite anche come strumenti per ridurre il divario tra la pratica corrente e le pratiche alternative supportate dalle evidenze disponibili, rendendo espliciti i benefici, i rischi e i costi delle diverse scelte assistenziali. Il processo di formulazione di una LG deve pertanto sempre partire dalla rilevazione di un problema assistenziale ben definito e, possibilmente, misurabile.
----
===== 2. Requisiti metodologici per linee guida valide =====
Sono stati identificati come indispensabili, per produrre LG metodologicamente valide e in grado di migliorare la qualità dell'assistenza, i seguenti requisiti:
- **Orientamento agli outcome assistenziali.** Lo sviluppo di una LG deve sempre partire da un preciso contesto assistenziale percepito come problematico e passibile di miglioramento. Gli outcome rilevanti per i pazienti – e non solo gli esiti surrogati o gli indicatori di processo – devono guidare l'intero percorso.
- **Fondamento sulle migliori evidenze disponibili.** È necessaria una valutazione esauriente e sistematica delle informazioni derivanti dagli studi pubblicati, con esplicitazione delle modalità di ricerca bibliografica e dei criteri di inclusione/esclusione degli studi.
- **Rigore metodologico nel processo di sintesi delle evidenze.** Dalla definizione del tema alla formazione del gruppo di lavoro, dalle modalità di ricerca e valutazione degli studi fino alla disseminazione e implementazione, occorre seguire una serie di passi ampiamente descritti e condivisi a livello internazionale.
- **Classificazione esplicita della forza delle raccomandazioni.** La "forza" delle raccomandazioni non deve basarsi sul solo parere degli esperti, ma su criteri derivanti dalla tipologia e dalla qualità degli studi disponibili. Questo permette di distinguere raccomandazioni forti – dalle quali è necessario discostarsi il meno possibile – da raccomandazioni condizionali, caratterizzate da maggiore incertezza.
- **Processo multidisciplinare e coinvolgimento dei pazienti.** Un determinato argomento clinico non deve essere affrontato solo dagli esperti della disciplina, ma da tutti coloro che sono coinvolti nella gestione clinica del problema – inclusi i pazienti, che con modalità appropriate devono essere parte del processo.
- **Flessibilità e adattabilità al contesto locale.** Le LG di carattere generale devono trovare applicazione a livello locale, e ogni LG deve essere adattabile alle specificità del contesto in cui i singoli operatori svolgono l'assistenza.
- **Considerazione delle risorse disponibili.** Occorre colmare la distanza tra situazioni sperimentali ideali e contesto clinico reale. La distribuzione delle risorse dovrà tenere conto delle raccomandazioni delle LG, affinché le raccomandazioni più forti possano disporre delle risorse necessarie per essere attuate.
- **Disseminazione e implementazione attive.** È ampiamente dimostrato che la semplice pubblicazione di una LG su riviste o in congressi è altamente inefficiente nel determinarne l'utilizzo nella pratica clinica. La disseminazione e l'implementazione richiedono strategie specifiche e mirate.
- **Monitoraggio dell'implementazione.** Il processo di implementazione delle LG deve essere monitorato e valutato per documentare gli eventuali cambiamenti e ottenere il feedback necessario a identificare strategie di miglioramento più efficaci.
- **Aggiornamento regolare.** I rapidi mutamenti delle conoscenze e del contesto assistenziale rendono indispensabile una revisione periodica delle LG, con cadenza definita o in presenza di nuove evidenze rilevanti.
----
===== 3. Il processo di sviluppo di una linea guida =====
A partire dalla rilevazione del problema assistenziale, i passi principali per la formulazione di una LG sono i seguenti.
==== 3.1 Formazione del gruppo di lavoro ====
Il gruppo di sviluppo della LG (Guideline Development Group, GDG) deve avere una composizione multiprofessionale e – quando rilevante – multidisciplinare, con rappresentanza adeguata del pubblico di riferimento e, ove appropriato, dei pazienti. La dichiarazione e la gestione dei conflitti di interesse di tutti i membri è un requisito irrinunciabile.
==== 3.2 Prima valutazione della letteratura e bozza preliminare ====
Una prima ricognizione sommaria della letteratura – con particolare attenzione alla ricerca di LG già esistenti di alta qualità – consente di definire il perimetro del problema e di produrre una bozza preliminare di lavoro che orienti le fasi successive.
==== 3.3 Formulazione della linea guida ====
Questa è la fase centrale del processo e si articola nei seguenti passaggi.
=== Ricerca sistematica della letteratura ===
La ricerca bibliografica deve essere sistematica, riproducibile e documentata: banche dati consultate, stringhe di ricerca, criteri di inclusione ed esclusione degli studi, date di copertura. È il presupposto per garantire che le raccomandazioni riflettano l'insieme delle evidenze disponibili e non una selezione arbitraria.
=== Valutazione della tipologia e della qualità degli studi ===
Non tutte le evidenze hanno lo stesso peso. La valutazione della tipologia degli studi (dalla metanalisi all'opinione di esperti) e della loro qualità metodologica (rischio di bias, confondimento, precisione delle stime) è il presupposto per la gradazione delle raccomandazioni.
=== Produzione della tavola delle evidenze ===
La tavola delle evidenze riporta, per ogni studio rilevante, i risultati in termini di conclusioni e livello di evidenza. È il passaggio metodologicamente più impegnativo, in quanto presuppone competenze di epidemiologia e metodologia della ricerca. Quando queste competenze non siano presenti all'interno del gruppo, è opportuno avvalersi di figure esterne con specifica formazione metodologica.
=== Formulazione delle raccomandazioni e loro gradazione ===
Sulla base della tavola delle evidenze, il GDG formula le raccomandazioni e ne definisce la forza, secondo i sistemi di gradazione descritti nella sezione seguente. Le raccomandazioni devono essere esplicite, orientate all'azione e formulate in modo da essere direttamente applicabili nella pratica clinica.
==== 3.4 Disseminazione e implementazione ====
Questi passi sono parte integrante – e spesso la più critica – del progetto di realizzazione di una LG. Riguardano l'identificazione dei problemi che si incontreranno nell'applicazione pratica e la predisposizione degli strumenti opportuni per risolverli: da iniziative formative a modifiche organizzative, fino all'utilizzo di strumenti specifici (reminder, sintesi delle raccomandazioni, indicatori di monitoraggio) che raggiungano il clinico nel momento e nel luogo in cui compie le scelte assistenziali.
È ormai dimostrato che anche la disseminazione e l'implementazione devono basarsi su strategie validate da evidenze di efficacia, non su mere intuizioni organizzative.
----
===== 4. I sistemi di gradazione delle evidenze e delle raccomandazioni =====
La classificazione della qualità delle evidenze e la gradazione della forza delle raccomandazioni sono il nucleo metodologico che distingue le LG evidence-based dalle semplici opinioni di esperti. Due sono i sistemi di riferimento principali nel contesto internazionale e nei documenti adottati da questa UOC.
==== 4.1 Il sistema GRADE ====
Il sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) è attualmente lo **standard metodologico di riferimento a livello internazionale** per la produzione di linee guida cliniche. È adottato da oltre 100 organizzazioni in tutto il mondo, tra cui l'OMS, Cochrane, NICE, e le principali società scientifiche internazionali.
GRADE introduce una distinzione concettuale fondamentale tra due dimensioni separate e indipendenti:
* **la qualità dell'evidenza** (o certezza dell'evidenza): quanto siamo certi che la stima dell'effetto riportata dagli studi rifletta il vero effetto dell'intervento;
* **la forza della raccomandazione:** quanto siamo certi che i benefici dell'intervento superino i rischi e i costi, tenendo conto della qualità dell'evidenza, dei valori e preferenze dei pazienti, dell'impatto sulle risorse e dell'equità di accesso.
Questa distinzione è cruciale: è possibile formulare una raccomandazione forte anche sulla base di evidenze di qualità moderata o bassa (quando il bilancio benefici/rischi è chiaro e il margine di incertezza non ne modifica la direzione); viceversa, evidenze di alta qualità possono portare a raccomandazioni condizionali (quando la bilancia benefici/rischi dipende in modo rilevante dai valori individuali del paziente).
=== Qualità dell'evidenza secondo GRADE ===
^ Livello ^ Qualità dell'evidenza ^ Definizione ^ Fonti tipiche ^
^ ⊕⊕⊕⊕\\ **ALTA** | Alta confidenza che il vero effetto sia vicino alla stima riportata | Ulteriori ricerche è molto improbabile che cambino la nostra confidenza nella stima dell'effetto | RCT ben condotti; revisioni sistematiche di RCT |
^ ⊕⊕⊕⊖\\ **MODERATA** | Confidenza moderata nella stima dell'effetto | Ulteriori ricerche potrebbero cambiare la nostra confidenza nella stima e potrebbero modificare la stima stessa | RCT con limitazioni; studi osservazionali di alta qualità |
^ ⊕⊕⊖⊖\\ **BASSA** | Confidenza limitata nella stima dell'effetto | Ulteriori ricerche è molto probabile che abbiano un impatto importante sulla confidenza e possano modificare la stima | Studi osservazionali; RCT con limitazioni importanti |
^ ⊕⊖⊖⊖\\ **MOLTO BASSA** | Scarsa confidenza nella stima dell'effetto | La stima dell'effetto è molto incerta; qualsiasi ricerca ulteriore cambierà probabilmente la stima | Case-report, serie di casi, opinioni di esperti; studi osservazionali con gravi limitazioni |
Il punto di partenza di ogni valutazione GRADE dipende dal disegno degli studi: gli RCT partono da un livello di qualità alta, gli studi osservazionali da un livello basso. La qualità può essere abbassata da fattori quali il rischio di bias, l'imprecisione delle stime, l'inconsistenza dei risultati tra studi, l'indirettezza delle prove o il possibile publication bias. Al contrario, la qualità degli studi osservazionali può essere elevata in presenza di effetti molto ampi, di un gradiente dose-risposta significativo o quando tutti i possibili fattori di confondimento avrebbero ridotto l'effetto osservato.
=== Forza della raccomandazione secondo GRADE ===
^ Forza ^ Denominazione ^ Significato per il clinico ^ Significato per il paziente ^
^ **FORTE** | "Si raccomanda di fare / non fare" | La maggior parte dei pazienti in questa situazione dovrebbe ricevere questo intervento. Una deviazione dalla raccomandazione richiede documentazione motivata. | La maggior parte dei pazienti in questa situazione vorrebbe questo intervento; solo una minoranza no. |
^ **CONDIZIONALE** | "Si suggerisce di considerare" / "può essere ragionevole" | Approcci diversi saranno appropriati per pazienti diversi. Il clinico deve aiutare ogni paziente a prendere la decisione coerente con i propri valori e la propria situazione. | La maggior parte dei pazienti in questa situazione vorrebbe questo intervento, ma molti no. |
La forza della raccomandazione non dipende solo dalla qualità dell'evidenza, ma dalla valutazione integrata di quattro fattori:
* il bilancio tra benefici e rischi/danni dell'intervento
* la qualità dell'evidenza disponibile
* i valori e le preferenze dei pazienti (e la loro variabilità)
* le implicazioni in termini di risorse e fattibilità
**Punto chiave GRADE:** una raccomandazione forte con evidenza di bassa qualità non è una contraddizione. Significa che, nonostante l'incertezza sull'entità dell'effetto, il GDG è ragionevolmente certo che i benefici superino i rischi per la maggioranza dei pazienti – e che raccogliere ulteriori evidenze non cambierebbe la direzione della raccomandazione. Viceversa, una raccomandazione condizionale con evidenza di alta qualità indica che la decisione dipende in misura rilevante dai valori individuali del paziente.
==== 4.2 Il sistema SIGN ====
Il sistema SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), adottato dal consorzio scozzese fin dal 1995 e successivamente influenzato dall'approccio GRADE, mantiene una propria struttura di riferimento ampiamente utilizzata nel contesto britannico e nelle linee guida delle reti cliniche adottate da questa UOC (GGC Neonatology, SPN).
Il sistema SIGN classifica separatamente il livello delle evidenze e il grado delle raccomandazioni.
=== Livelli di evidenza SIGN ===
^ Livello ^ Definizione ^
^ **1++** | Metanalisi di alta qualità, revisioni sistematiche di RCT, o RCT con rischio molto basso di bias |
^ **1+** | Metanalisi ben condotte, revisioni sistematiche o RCT con rischio basso di bias |
^ **1-** | Metanalisi, revisioni sistematiche o RCT con rischio elevato di bias |
^ **2++** | Revisioni sistematiche di alta qualità di studi di coorte o caso-controllo; studi con basso rischio di confondimento e alta probabilità di relazione causale |
^ **2+** | Studi di coorte o caso-controllo ben condotti, con basso rischio di confondimento e discreta probabilità di relazione causale |
^ **2-** | Studi di coorte o caso-controllo con elevato rischio di confondimento o bias |
^ **3** | Studi non analitici (es. case-report, serie di casi) |
^ **4** | Opinioni di esperti |
=== Gradi delle raccomandazioni SIGN ===
^ Grado ^ Definizione ^
^ **A** | Almeno una metanalisi, revisione sistematica o RCT di livello 1++, direttamente applicabile alla popolazione target; oppure un corpo di evidenze principalmente di livello 1+ con consistenza complessiva dei risultati |
^ **B** | Corpo di evidenze principalmente di livello 2++, direttamente applicabile alla popolazione target e con complessiva consistenza dei risultati; oppure evidenze estrapolate da livello 1++ o 1+ |
^ **C** | Corpo di evidenze principalmente di livello 2+, direttamente applicabile e con complessiva consistenza; oppure evidenze estrapolate da livello 2++ |
^ **D** | Evidenze di livello 3 o 4; oppure evidenze estrapolate da livello 2+ |
^ **GPP** | //Good Practice Point//: raccomandazione basata sull'esperienza clinica del gruppo di sviluppo |
A differenza di GRADE, il sistema SIGN lega in modo più diretto il grado della raccomandazione al livello dell'evidenza che la supporta. GRADE invece considera esplicitamente anche i valori dei pazienti, le risorse e l'equità, consentendo una maggiore flessibilità nella formulazione della forza della raccomandazione.
==== 4.3 Confronto tra i due sistemi ====
^ Dimensione ^ GRADE ^ SIGN ^
^ **Adozione internazionale** | Standard globale (OMS, NICE, Cochrane, +100 organizzazioni) | Prevalentemente ambito britannico e reti cliniche NHS |
^ **Qualità evidenza** | 4 livelli (alta, moderata, bassa, molto bassa); valutazione esplicita dei fattori di upgrade/downgrade | 8 livelli (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) |
^ **Forza raccomandazione** | Forte o condizionale; dipende da 4 fattori espliciti (bilancio, qualità, valori pazienti, risorse) | A/B/C/D + GPP; legata principalmente al livello dell'evidenza |
^ **Valori del paziente** | Componente esplicita e obbligatoria della gradazione | Non formalizzata nel sistema di gradazione |
^ **Risorse e fattibilità** | Componente esplicita della gradazione | Non inclusa formalmente |
^ **Trasparenza del processo** | Massima: ogni domanda clinica segue un percorso PICO formalizzato | Elevata, ma meno strutturata |
^ **Usabilità in reti cliniche** | Più esigente in termini di risorse; richiede formazione specifica | Più accessibile per gruppi con risorse limitate |
**NOTA PER ASST LECCO**
Le linee guida GGC Neonatology e SPN adottate da questa UOC utilizzano prevalentemente il sistema SIGN per la classificazione delle evidenze e la gradazione delle raccomandazioni. Le linee guida delle società scientifiche nazionali e internazionali di riferimento (SIN, NICE, WHO) adottano invece il sistema GRADE. Entrambi i sistemi sono metodologicamente validi; la consapevolezza delle loro differenze è necessaria per una lettura critica delle raccomandazioni.
----
===== 5. Strategie di implementazione =====
L'implementazione è parte integrante – e spesso la più critica – del progetto di realizzazione di una LG. È ampiamente dimostrato che la semplice pubblicazione non modifica i comportamenti clinici. Le strategie di implementazione devono esse stesse essere basate su evidenze di efficacia.
^ Ambito ^ Strategie rivolte agli individui ^ Strategie rivolte alla popolazione/organizzazione ^
^ **Rivolto al paziente** | Partecipazione attiva; educazione sanitaria* | Invio di reminder*; campagne informative* |
^ **Educazionale** | Formazione continua innovativa*; istruzione accademica avanzata | Linee guida evidence-based*; pubblicazione di strumenti di lettura critica |
^ **Gestionale** | Sistemi di reminder*; computerizzazione della cartella clinica*; audit clinico* | Feedback sui risultati dell'assistenza*; legislazione governativa* |
^ **Economico** | Organizzazione per budget* | Rimborso selettivo*; pagamento prospettico |
//* Strategie dimostratamente efficaci (Grol R, Grimshaw J, 1999)//
Il parallelo sviluppo di progetti di produzione di LG, di miglioramento della qualità e di revisione della documentazione clinica orientata per problemi può fornire il supporto scientifico, culturale e organizzativo necessario per un effettivo cambiamento di paradigma nella pratica assistenziale.
----
===== 6. Le linee guida nel contesto di ASST Lecco =====
Come descritto nel documento di indirizzo //Linee guida, PDTA e Standard Clinico Assistenziale: natura, differenze e uso nella pratica clinica// (ASST Lecco UOC Neonatologia e TIN, Rev. 00), le LG adottate da questa UOC appartengono a due categorie principali:
* **Linee guida con piena conformità AGREE II e metodologia GRADE/SIGN** (es. SIGN, NICE, SIN, WHO): massimo rigore metodologico, adottate come riferimento prioritario.
* **Linee guida basate su evidenze e consenso di esperti** (GGC Neonatology, SPN): sviluppate con sistema SIGN semplificato, processo trasparente e ratifica formale. Strumenti di alta qualità operativa, con rigore formale moderato.
In entrambi i casi, le LG sono strumenti di supporto alla decisione professionale: non vincolano il professionista, ma ne orientano il giudizio clinico. La deviazione motivata da una raccomandazione – quando le caratteristiche del caso individuale lo richiedano – è non solo consentita, ma doverosa, purché documentata nella cartella clinica.
----
===== Riferimenti bibliografici =====
- Institute of Medicine 1992. Guidelines for Clinical Practice: from development to use. (eds. Field MJ & Lohr KN) National Academy Press, Washington.
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network 1995. Clinical Guidelines: Criteria for Appraisal for National Use. Edinburgh.
- Grimshaw JM, Russell IT 1993. Achieving health gain through clinical guidelines: 1. Developing scientifically valid guidelines. Quality in Health Care, 2, 243-8.
- Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J 1999. Clinical guidelines: Potential benefits, limitations, and harms. BMJ; 318:527-530.
- Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J 1999. Developing guidelines. BMJ; 318:593-6.
- Feder G, Eccles M, Grol R, Griffiths C, Grimshaw J 1999. Using clinical guidelines. BMJ; 318:728-30.
- Grol R, Grimshaw J 1999. Evidence-based implementation of evidence-based medicine. J Qual Improv; 25:503-513.
- Grilli R, Magrini N, Penna A, Mura G, Liberati A 2000. Practice guidelines developed by specialty societies: the need for a critical appraisal. Lancet; 355:103-6.
- Guyatt GH et al. 2008. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ; 336:924-926.
- Balshem H et al. 2011. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol; 64:401-406.
- Andrews JC et al. 2013. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation. J Clin Epidemiol; 66:726-735.
- Schunemann HJ et al. 2019. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks for adoption, adaptation, and de novo development of trustworthy recommendations. BMJ; 364:l1.
- Brouwers MC et al. 2010. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ; 182:E839-842.
- Scottish Perinatal Network 2023. Guidelines Development Standard Operating Procedure v1.0. NHS National Services Scotland.
----