lineeguida:terapia_di_supporto_cardiovascolare [DocuNeo]

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====== TERAPIA DI SUPPORTO CARDIOVASCOLARE ======

** Stesura a cura di: Dott.ssa M.Condò\\
Approvato da: Dott. R. Bellù\\
Ultimo aggiornamento:18/12/2008**


===== 1. INTRODUZIONE =====

Il mantenimento dell'apporto di O2 ai tessuti ed agli organi dipende da un adeguato apporto di sangue a queste aree. Senza un adeguato apporto di sangue la funzione degli organi può essere compromessa, con il rischio d'insorgenza di un metabolismo anaerobio e di acidosi. Un adeguato apporto di sangue può essere tradizionalmente valutato mediante la misurazione della pressione sistemica sanguigna (PA), ma la pressione del sangue non si correla direttamente con il flusso ematico degli organi [1-5]. La spiegazione è che la PA è il prodotto tra il flusso ematico e le resistenze vascolari. Se le resistenze sono elevate, la PA può essere alta ma il flusso può essere basso. In modo analogo, alcuni bambini possono avere la PA bassa in seguito a resistenze basse, ma avere un flusso ematico normale. Le cause sono varie e dipendono dal grado di maturità dei neonati. Non è chiaro quale sia la misura dell'adeguatezza circolatoria più predittiva di insufficiente apporto di sangue agli organi ed ai tessuti.\\

**Una possibile strategia riguardo alla terapia circolatoria è il sostegno sia del flusso ematico che della PA, piuttosto che della sola PA.**

===== 2. FLUSSO EMATICO =====

==== 2.1 Misurazione ====

E' difficile misurare direttamente il flusso ematico sistemico o la gittata cardiaca. Dobbiamo quindi affidarci a misure indirette come l'ecocardiografia. La gittata ventricolare dx e sin vengono misurate utilizzando l' ecografia Doppler e l'immagine bidimensionale (2D) del diametro dei vasi sanguigni. Nel neonato pretermine, che ha potenzialmente shunt per la persistenza delle comunicazioni fetali sia a livello duttale che atriale, nè la gittata ventricolare sin, nè quella dx sono rappresentative del vero flusso ematico sistemico. Ognuna può sovrastimare il flusso ematico sistemico fino al 100% [2].  La gittata ventricolare dx (RVO) è probabilmente più accurata di quella sinistra perchè è influenzata dallo shunt atriale (di solito più piccolo). In considerazione di ciò, la misurazione del flusso della vena cava superiore (SVC) può facilitare lo studio del flusso ematico sistemico nel periodo post-natale precoce. Il flusso della vena cava superiore misura il flusso ematico sistemico proveniente dalla metà superiore del corpo e dal cervello. Questo deve corrispondere al flusso ematico di quest' area del corpo [2, 6].

==== 2.2 Intervalli di normalità nei neonati pretermine: ====

  *  Flusso vena cava superiore (SVC): **> 50 ml/kg/min** 
  *  Gittata vetricolo dx (RVO): **150 - 300 ml/kg/min** 
  *  Vmax arteria polmonare: **> 0.45 m/sec**

==== 2.3 Conseguenze del basso flusso ematico sistemico ====

Vi è evidenza che un basso flusso ematico sistemico sia predittivo di mortalità [2], di morbidità (emorragia peri/intraventricolare [2, 4], NEC [7]) e di successivo danno dello sviluppo neurologico [8]. 











==== 2.4 Basso flusso ematico sistemico: fattori di rischio ed incidenza ====

| | **Neonati pretermine:<30 sett EG [2,7]**|**Neonati "maturi": >= 30 sett EG**|
|**Fattori di rischio**|Immaturità|Gravi problemi respiratori e necessità di ventilazione a parametri elevati [9]|
| |Assenza di steroidi prenatali|Asfissia [18]|
| |Ventilazione a pressione positiva e con elevata MAP|Sepsi|
| |Mancata costrizione spontanea del dotto arterioso| |
|**Incidenza**|Il 20-36% dei neonati <30 sett di EG  e la maggior parte dei neonati <27 sett di EG ha almeno una misurazione di basso flusso nelle prime 24 h di vita [2,4,7]|Assenza di studi sistematici|


===== 3. PRESSIONE ARTERIOSA (PA) =====




==== 3.1 Qual è l'intervallo di normalità? ====

E' difficile definire un intervallo di normalità della PA nei neonati. La variabilità della PA media dipende dai seguenti motivi:
  *  **Età gestazionale**: i neonati di peso molto basso (VLBW) hanno spesso PA più basse, soprattutto in 1a giornata di vita. Potenziali fattori di rischio aggiuntivi includono la ventilazione ad elevata pressione positiva (precarico), la disfunzione miocardica, elevate resistenze vascolari (postcarico) ed un grosso dotto arterioso (PDA) [10,11]. 
  *  **Età postnatale**: la PA aumenta nelle primissime ore di vita, poi nei giorni
  *  **Fattori prenatali**: la PA è spesso più alta nei neonati la cui madre ha avuto ipertensione gravidica e/o in caso di steroidi prenatali. 
  *  **Fattori postnatali**: la PA ha spesso valori più bassi in caso di asfissia. 
Nella pratica vi sono poche guide su quello che sia la normale PA: 
  *  PA media di 30 mmHg o più, indipendentemente dall'EG [12] 
  *  Nomogrammi basati sull'eta gestazionale/postnatale [13] 
  *  Nomogrammi basati sul 10° percentile per la PA media nelle prime 24 ore di vita, in accordo con il peso alla nascita [14]. Da ciò deriva la regola di mantenere la PA media al di sopra dell'età gestazionale in settimane.

| **Peso alla nascita (g)** |   **PA media al 10° percentile (mmHg)**   |
|500-750|  26  |
|750 - 1250|  28  |
|1000-1250|  29  |
|1250-1500|  30  |


==== 3.2 Conseguenze della PA bassa nei neonati molto prematuri ====

L'ipotensione precoce è stata correlata nei neonati prematuri con esiti negativi, soprattutto emorragia intraventricolare (IVH), leucomalacia periventricolare [12,14,15] e con esiti avversi dello sviluppo neurologico [16,17]. Non vi è, comunque, **nessuna evidenza che i nostri attuali metodi di supporto della PA cambino la storia naturale di questo problema o che ne migliorino gli esiti.**


===== 4. CAUSE DELLA COMPROMISSIONE CIRCOLATORIA =====

**(intesa come bassa PA e/o basso flusso ematico sistemico)**



==== 4.1 Periodo transizionale ====

Le cause del basso flusso sistemico sono multifattoriali [2,7] ed includono: 
  *  shunts al di fuori della circolazione sistemica: PDA precoce e di grosse dimensioni (soprattutto con shunt sin-dx) e pervietà del forame ovale (PFO) 
  *  ventilazione a pressione positiva 
  *  immaturità o disfunzione miocardica
  *  elevate resistenze vascolari

La relativa importanza di ciascuno di questi fattori varia in funzione della maturità del neonato.

**a) Neonati pretermine (<30 sett EG)**
ll nadir del basso flusso tende ad avvenire nelle prime 12 h di vita, con un miglioramento spontaneo del flusso verso le 48 h di vita. Questo si traduce in una fase di basso flusso (ipoperfusione), seguita da una fase di riperfusione. La correlazione tra flusso ematico e PA è debole [1, 2], mentre vi è una più forte correlazione con le resistenze vascolari. **Il meccanismo supposto è che il miocardio immaturo abbia una difficoltà iniziale nel mantenere la gittata cardiaca contro le elevate resistenze extrauterine, con l'aggiunta degli effetti negativi della ventilazione a pressione positiva e degli shunts ematici al di fuori della circolazione sistemica**. Col passare del tempo e grazie alla terapia, si ha l'adattamento e si ha nuovamente un aumento del flusso ematico. Questo periodo di basso flusso ematico sembra associarsi fortemente all'IVH, che si verifica dopo il miglioramento del flusso [2]. 

**b) Neonati "maturi" (>= 30 sett EG)**
La compromissione della circolazione può verificarsi anche nei neonati a termine, spesso nell'ambito di **un'ipertensione polmonare o di una RDS** severa [9,18]. I fattori che possono influire sono:
  *  asfissia 
  *  ventilazione ad elevata pressione positiva, che provoca una compromissione cardiaca
  *  elevate resistenze vascolari polmonari, che ostacolano le pressioni di riempimento ventricolare. In questi casi, l'NO può determinare un drammatico miglioramento della gittata cardiaca.


==== 4.2 Ipovolemia ====
Dagli studi sui volumi ematici emerge **scarsa evidenza che la maggior parte dei neonati con bassa PA o basso flusso ematico sistemico siano ipovolemici** (volemia: volume ematico totale dell'organismo). Un piccolo numero di bambini può avere specifiche cause acute di ipovolemia nel periodo neonatale, quali:
  *  emorragia fetale (per un'emorragia prenatale o nell'ambito di un' emorragia feto-materna) 
  *  perdita acuta di sangue nel periodo postnatale 
  *  complicanze addominali acute di tipo chirurgico
  *  sepsi
  *  giro stretto di funicolo al collo

==== 4.3 Sepsi ====

I meccanismi che si traducono in basso flusso ematico/bassa PA sono:
  *  Vasodilatazione patologica dei vasi sanguigni (perdita del tono vascolare) 
  *  Stravaso capillare nei tessuti, che provoca ipovolemia 
  *  Disfunzione miocardica primaria, quando l'infezione prosegue.
==== 4.4 Asfissia ====

L'asfissia perinatale severa può causare una compromissione circolatoria, rendendo difficile la terapia con gli ausilii standard (espansori di volume, inotropi).                                                    I meccanismi che si traducono in basso flusso/bassa PA sono:
  *  Scarsa contrattilità miocardica 
  *  Perdita del tono vascolare

===== 5. VALUTAZIONE CLINICA DELL'ADEGUATEZZA CIRCOLATORIA =====

==== 5.1 Pressione arteriosa (PA) ====

La PA è stata considerata il gold standard nel valutare l'adeguatezza cardiovascolare, ma la PA non equivale direttamente al flusso ematico. **Dato che la PA è il prodotto tra flusso ematico e resistenze periferiche, la variabile resistenze muta la relazione tra PA e flusso ematico sistemico**. **Nei neonati pretermine vi è scarsa correlazione tra PA e gittata cardiaca sin e dx** [1, 5].\\
**Misurazione della PA**: Nel neonato pretermine, la misura invasiva della PA (intra-arteriosa) ha rappresentato il gold standard, in quanto la misura non invasiva della PA  è spesso inaccurata e tende a darne una lettura falsamente alta. Vi sono pochi studi che confrontano le due misurazioni, soprattutto nel neonato più piccolo.
==== 5.2 Tempo di riempimento capillare ====

Si tratta di una misurazione di uso comune della compromissione circolatoria, ma scarsamente validata, con scarsa evidenza di accuratezza. Fattori limitanti sono la labilità dei vasi sanguigni cutanei e le variazioni della temperatura ambientale. Un tempo di riempimento capillare > 3 sec ha un valore predittivo positivo (VPP) solo del 33% ed un valore predittivo negativo (VPN) del 91%, mentre **se risulta estremante allungato (> 5 sec) è suggestivo di basso flusso ematico sistemico** [19, 20]. 

==== 5.3 Differenze della temperatura centrale/periferica ====

Studi di correlazione sia con la PA che con il flusso ematico non hanno evidenziato una relazione utile tra quest'ultime misure e differenze della temperatura centrale/periferica [19, 20]. 
==== 5.4 Diuresi ====

Una scarsa diuresi (ed iperkaliemia) si associa a ridotto flusso ematico e a scarsa perfusione renale [21], ma vi sono anche altre cause di oliguria.
==== 5.5 Frequenza cardiaca ====

La tachicardia può essere una fisiologica risposta all'ipovolemia. Vi è scarsa correlazione tra la tachicardia e gli stati di basso flusso ematico sistemico. [2]
==== 5.6 pH o eccesso basi ====

Misurazioni scarsamente validate.

==== 5.7 Gittata cardiaca e misurazione del flusso ematico sistemico ====

Dato che il flusso ematico o la gittata cardiaca nel neonato pretermine sono difficili da misurare direttamente, **ci si riferisce a misure indirette come l'ecocardiografia**. La gittata ventricolare sin e dx vengono misurate con l'ecografia Doppler e con l'immagine 2D del diametro dei vasi sanguigni. **Il flusso ematico sistemico può essere misurato come** gittata ventricolare dx o come un indice in caso venga misurato il **flusso della vena cava superiore (SVC).** L'intervallo di normalità della gittata ventricolare dei neonati pretermine è 150 - 300 ml/kg/min, la normale velocità massima dell'arteria polmonare è > 0.45 m/sec ed il normale flusso della SVC è > 50 ml/kg/min. \\
**La gittata ventricolare è bassa se < 120 ml/kg/min, la velocità massima dell'arteria polmonare è bassa se < 0.35 m/sec ed il flusso della SVC è basso se < 40 ml/kg/min.**\\
**In caso di Vmax dell'arteria polmonare < 0.35 m/sec, dovrebbero essere valutati la gittata ventricolare dx (RVO) ed il flusso della SVC.**

===== 6. GESTIONE DELLA COMPROMISSIONE CIRCOLATORIA =====






==== 6.1 Espansori di volume ====

== 1. Ipovolemia ==
  * Ripristinare il volume di liquidi in caso di storia di perdita di liquidi o di sangue o segni di ipovolemia.
  * in caso il neonato sia diventato acutamente ipovolemico (es. perdita acuta di sangue, perforazione gastro-intestinale) può essere necessario ripristinare rapidamente i liquidi per mantenere la gittata cardiaca e la perfusione tissutale.
  * **Infondere 10-20 ml/kg di liquidi**, poi rivalutare.

== 2. Ipotensione ==

  * **I neonati ipotesi generalmente non sono ipovolemici** [22].
  * Il ripristino del volume dei liquidi migliora la PA in meno del 50% dei neonati pretermine [22, 23], mentre gli inotropi sono più efficaci [23].
  * Non vi è evidenza che l'uso profilattico di liquidi sia di beneficio nei neonati molto pretermine[24].
  * Studi osservazionali hanno mostrato un miglioramento della PA e della gittata cardiaca dopo il carico di liquidi, ma anche un'aumentata incidenza di P-IVH e di CLD.       
  * Gli inotropi sono comunque generalmente inefficaci nel migliorare la PA in presenza di ipovolemia e  **quindi un piccolo carico di liquidi (10ml/kg) è di solito raccomandato prima di iniziare gli inotropi per assicurarsi che il neonato non sia ipovolemico**.












==== 6.2 Inotropi ====

Il tipo di inotropo da utilizzare dipende: 
  *  dalla situazione clinica 
  *  se è per la gestione della PA o della gittata cardiaca 
  *  dalla maturità del neonato



=== Dopamina ===
== Fisiologia ==
  * Dose bassa: 2-10 mcg/kg/min: aumenta la contrattilità miocardica ed il flusso renale
  *  Dose elevata >10 mcg/kg/min: 
        * aumenta le resistenze vascolari polmonari e sistemiche 
        * diminuisce la gittata cardiaca [3,4]

== Specifiche per il neonato pretermine ==

  * Il neonato pretermine può avere una aumentata sensibilità agli effetti pressori: iniziare, quindi, con le dosi più basse (2-5 mcg/kg/min)[26] 
  *  Nel neonato ipoteso può aumentare il flusso ematico cerebrale
  *  La dopamina è meglio della dobutamina nell'aumentare la PA [25] 

== Indicazioni ==

  * **Ipotensione** 
  * Di seconda scelta  in caso di basso flusso ematico sistemico nel pretermine nelle prime 24 h di vita


=== Dobutamina ===
== Fisiologia ==

  *  Catecolamina sintetica, con principale effetto ß1 adrenergico 
  *  Dose 10-20 mcg/kg/min:
          * effetto vasodilatatorio sui vasi periferici via ß2
          * aumenta le resistenze vascolari sistemiche e polmonari
          * diminuisce la gittata cardiaca [3, 4]

== Specifiche per il neonato pretermine ==
  *  La dobutamina è meglio della dopamina nel migliorare il flusso ematico sistemico nei neonati < 30sett [3] 
  *  Dà tachicardia se non c'è espansione del volume

== Indicazioni ==
  * **Basso flusso sistemico** in neonati < 30 sett nelle prime 24 h 
  * **Ipertensione polmonare** con scarsa gittata cardiaca e PDA chiuso 
  * **Asfissia** con insufficienza cardiogena 

=== Adrenalina ===
== Fisiologia ==
  *  Catecolamina naturale con effetti legati ai recettori a e ß
  *  Dose bassa (0.05-0.375 mcg/kg/min):(ß > a) ha effetti cardiaci diretti, cronotropi ed inotropi 
  *  Alte dosi (>0.375 mcg/kg/min): (a > ß) resistenze vascolari sistemiche > resistenze vascolari polmonari
  *  Aumenta la contrattilità miocardica e la FC 
  *  Può essere aggiuntiva agli effetti di dobutamina e dopamina, senza evidenza di eccessivo effetto vasocostrittore avverso [26]
== Specifiche per il neonato pretermine ==

  *  Pochi dati sugli effetti dell'adrenalina nel neonato.
  *  Rispetto alla dopamina è più efficace sulla gittata cardiaca [27] 
  *  E' meglio della dopamina nell'aumentare la PA nei neonati LBW [28]. 
  *  Aumenta marcatamente le resistenze vascolari e **non** dovrebbe essere usata **prima di una valutazione ecocardiografica** (se disponibile) della funzionalita' cardiaca  e delle resistenze polmonari
== Indicazioni ==

  *  **Ipotensione**


==== 6.3 Steroidi ====

L' idrocortisone [29-31] ed il desametasone [32] sono stati usati nei neonati pretermine per la **terapia dell' ipotensione non responsiva** al carico di liquidi ed agli inotropi. La spiegazione è che alcuni neonati pretermine con ipotensione possono avere una inadeguata risposta adrenergica. Vi è evidenza che nei neonati ipotesi gli steroidi aumentino la PA maggiormente rispetto alla dopamina [29]. Non vi sono dati sugli effetti degli steroidi postnatali sul flusso ematico sistemico e parenchimale.\\
Vi è un'associazione tra l'uso precoce degli steroidi e la perforazione intestinale ed uno sviluppo neurologico tardivo avverso [33].\\
E' necessario un utilizzo giudizioso degli steroidi postnatali come supporto circolatorio. Prima di somministrare steroidi per l'ipotensione bisognerebbe determinare i livelli di cortisolemia. 


===== 7. LINEE-GUIDA PER LA VALUTAZIONE CARDIOVASCOLARE =====







==== 7.1 Monitoraggio cardiovascolare nelle prime 24 h di vita ====

Nota: tutti i neonati dovrebbero essere rivisti dopo 24 h per decidere se proseguire il monitoraggio

|**Età gestazionale**|**Supporto Respiratorio**|**PA invasiva** (catetere arterioso)|**PA non invasiva**(in assenza di catetere arterioso)|**Ecocardiografia**|
|**<27 sett**|Ventilatore o CPAP|  SI  |  q4 per 24 h  |  SI  |
| |Nessun supporto respiratorio|  SI  |  q4 per 24 h  |  SI  |
|**27-31+6 sett**|Ventilatore o CPAP|  Valutare  |  q4 per 24 h  |Se ventilazione/surfattante|
| |Nessun supporto respiratorio|  |  q4 per 24 h  | |
|**> 32 sett**|Ventilatore o CPAP|  Valutare  |  q4 per 24 h  |Se ventilazione a parametri elevati o problemi cardiovascolari|
| |Nessun supporto respiratorio| |PA all'ingresso e dopo 4 h| |
|**Problema emodinamico; es. ri-ventilazione, sepsi**| | |  q4 per 24 h  |  SI  |
|**Condizioni croniche, compresi steroidi, ipertensione, 
malattia renale**| | |  q24  | |




==== 7.2 Valutazione cardiovascolare - Indicazioni ====

=== Monitoraggio invasivo arterioso continuo ===
 
  *  Tutti i neonati < 27 sett
  *  Considerare in neonati > 27 sett con supporto respiratorio
  *  Arteria ombelicale se <1000 g
  *  Arteria ombelicale o periferica se > 1000 g

=== PA oscillometrica non invasiva (in assenza di catetere arterioso) ===

  *  <32 sett: PA q4 per 24 h dopo l'ingresso e dopo l'inizio della ventilazione, poi rivalutare 
  *  > 32 sett in ventilazione/CPAP: PA q4 per 24 h dopo l'ingresso e dopo l'inizio della ventilazione
  *  > 32 sett, nessun supporto respiratorio: PA all'ingresso e dopo 4 h

=== Monitoraggio ecocardiografico ===
  *  Neonati <27 sett: sono ad alto rischio di basso flusso ematico sistemico in 1a giornata di vita
  *  Neonati tra 27 - 31+6 sett  ventilati, che richiedono surfattante o che hanno altri problemi cardiovacolari
  *  Neonati >32 sett che richiedono ventilazione a parametri elevati (es. FIO2 post-surfattante > 0.40, ipertensione polmonare persistente) o con altri problemi cardiovascolari

**E' indicata un'ecografia tra le 3-5 h di vita, ripetuta tra le 6 -12 h in neonati ad alto rischio di bassa gittata cardiaca** (es. neonati <27 sett o con patologia).

**Altre indicazioni cliniche:**
  *  Valutazione del PDA 
  *  Valutazione della gittata cardiaca 
  *  Valutazione della funzionalità cardiaca 
  *  Ipotensione/shock senza evidenza di cardiopatie congenite (soprattutto in caso di scarsa risposta alla terapia) 
  *  Monitoraggio della risposta alla terapia 
  *  Cianosi/distress respiratorio in neonati a termine
  *  Cardiomegalia all'Rx torace
**Per scopi di ricerca**\\
**Insegnamento**: corsi di ecocardiografia\\
**Screening cardiopatie congenite**

=== Rivalutazione cardiologica ===

**Considerare la necessità di una rivalutazione cardiologica (cardiologo)**
  *  Valutazione cardiologica patologica 
  *  Cardiopatia congenita 
  *  Patologie congenite con  rischio di cardiopatie congenite 
  *  PDA non responsivo alla terapia medica
  *  Soffi cardiaci asintomatici 
  *  Ipertensione polmonare persistente



==== 7.3 Indicazioni alla terapia cardiovascolare: ====

=== Ipotensione ===
**Quando trattare:**
  *  PA persistentemente < 23 mmHg per più di 30' 
  *  PA inferiore all'età gestazionale in sett (neonato patologico o ventilato o con altra evidenza di scarsa funzionalità cardiaca) 
  *  Evidenza clinica e/o di laboratorio di scarsa perfusione (compresi pallore, acidosi metabolica e scarsa diuresi, associati a bassa pressione arteriosa) o un'ecocardiografia che mostri bassi flussi. 

Prima di trattare attivamente una bassa PA, considerare altre possibili cause reversibili:
  *  Trasduttore arterioso: verificare calibrazione e posizione rispetto al neonato
  *  Emorragia intraventricolare: controllare ¯ dell'Hb; eseguire ecografica cerebrale
  *  Ipovolemia o emorragia in altre sedi: es. fegato, addome "chirurgico"
  *  Iperventilazione - una MAP elevata può causare un ¯ riempimento cardiaco
  *  Pneumotorace: transilluminare ed eseguire Rx torace. 
  *  Sepsi: da considerare nell'ipotensione precoce non responsiva o nell'ipotensione tardiva di un neonato con pregressa PA normale. 
  *  PDA: provoca una riduzione in toto della PA nel periodo postnatale precoce    [1,10,11] 
  *  Insufficienza adrenocorticale nella grave prematurità [34]

**Obiettivi della terapia:**
  *  Avere una PA media entro 5mmHg della soglia terapeutica, cioè 5 mmHg sopra l'età gestazionale in settimane 
  *  Sospendere il trattamento se la PA media supera questo valore

=== Bassa gittata cardiaca ===

**Quando trattare:**
  *  Flusso vena cava superiore (SVC)  <40ml/kg/min 
  *  Gittata ventricolo dx (RVO) <120ml/kg/min
**Obiettivi della terapia:**
  *  Mantenere il flusso SVC > 50ml/kg/min 
  *  Mantenere RVO > 150ml/kg/min.

=== Evidenza clinica e di laboratorio di scarsa perfusione ===

  *  Acidosi ed aumento del deficit di basi
  *  Pallore
  *  Tempo di riempimento capillare >5 sec (Nota: Il tempo di riempimento capillare non dovrebbe essere usato da solo come valore predittivo di compromissione circolatoria . Quando >3 sec ha un VPP solo del 33% per la compromissione circolatoria) 
  *  Scarsa diuresi (<0.5ml/kg/h) (Nota: l'oliguria è comune nella fase acuta dell' RDS 1)
  *  Iperkaliemia
  *  Rivalutare PA e gittata cardiaca come ausilio alla scelta della terapia 

=== Ipovolemia ===

  *  Immediato periodo postnatale: 
         *diagnosi clinica 
         *fattori di rischio (emorragia prenatale, parto distocico, trasfusione gemello-gemello, emorragia feto-materna, giro stretto di funicolo al collo) 
  *  Ipovolemia tardiva:
         *perdita acuta di sangue (es. IVH, sanguinamento addominale, incidente vascolare)
         *addome chirurgico (es. perforazione gastro-intestinale)
         *sepsi con  permeabilità capillare
         *Segni clinici di scarsa perfusione (pallore, tachicardia, scarsa perfusione cutanea) 
         *Basso Ht, scarso riempimento all'ecocardiografia 
         *Una perdita acuta di sangue o di liquidi può richiedere un rapido ripristino dei liquidi per sostenere la gittata cardiaca e la perfusione tissutale.

===== 8.  GESTIONE CADIOVASCOLARE dei neonati con bassa gittata cardiaca o bassa PA =====





==== 8.1 Neonati pretermine nati <30 sett ====

  *  **Valutare il neonato**: valutare le cause della bassa PA  o della bassa gittata cardiaca (es.  posizione del trasduttore, iperventilazione, ipovolemia, sepsi, pneumotorace) e trattare se necessario.
                *Ecocardiografia (se disponibile) come ausilio alla diagnosi e alla terapia
  *  **Valutare il PDA**
                *valutare se c'è evidenza di PDA, usando l'ecocardiografia se disponibile
                *considerare l'indometacina/ibuprofene se PDA > 2.0 mm a <6 h di vita o >1.6mm a >6 h di vita ed in assenza di controindicazioni al trattamento (vedi protocollo PDA) 

 Attenzione: aumentato rischio di perforazione gastro-intestinale in caso di terapia simultanea  di indometacina ed idrocortisone. Se necessario l'idrocortisone, ritardare la terapia con indometacina   di almeno 72 h quando possibile

  *  **Carico di liquidi**: 
                 *Rivalutare la storia perinatale ed i segni  clinici  indicativi di ipovolemia e trattare se necessario con soluzione fisiologica 10-20 ml/Kg e/o sangue. 
                 *in assenza di franca ipovolemia, somministrare bolo di soluzione fisiologica 10 ml/kg in 30' per assicurarsi che il neonato non sia ipovolemico prima di iniziare gli inotropi. (Può prevenire la tachicardia quando viene iniziata la terapia con dobutamina)

  *  **Valutare con quale inotropo iniziare**:
         * Neonato <30 sett nelle prime 24 h di vita, con basso flusso ematico/gittata cardiaca, elevate resistenze vascolari sistemiche, scarsa contrattilità miocardica: iniziare prima dobutamina. 
         * Ipotensione persistente, nonostante dose adeguata di dobutamina: aggiungere dopamina 
         * Sepsi con basse resistenze vascolari (es. sepsi da Gram negativi): iniziare prima dopamina
         * Ipotensione severa (PA media <23mmHg): valutare l'uso di dopamina come terapia iniziale.
         * Ipotensione o scarsa gittata cardiaca, insorte dopo le 24 h di vita: considerare altre cause del peggioramento (es IVH, sepsi). Considerare il carico di liquidi e/o la dopamina come terapia di    prima scelta, a seconda della sottostante causa di compromissione cardiaca
  *  **Dobutamina**: iniziare con 10 mcg/kg/min aumentando a 20 mcg/kg/min, in base alla risposta.   Aumentare di 2 mcg/kg/min ogni 5-15' fino ad un massimo di 20 mcg/kg/min.
         * Se la PA rimane bassa nonostante la terapia con dobutamina, aggiungere la dopamina
  *  **Dopamina**: iniziare con 2-5 mcg/kg/min aumentando sino a 15 mcg/kg/min, in base alla risposta. Usare la dose più bassa possibile. Aumentare di 2 mcg/kg/min ogni 5-15' sino ad un massimo di 15 mcg/kg/min. Evitare dosi > 15 mcg/kg/min.
         * I neonati prematuri possono avere un' aumentata sensibilità agli effetti pressori della dopamina e quindi vengono utilizzate dosi più basse rispetto ai neonati a termine
  *  **Ipotensione non-responsiva**: 
Se la PA rimane bassa nonostante la terapia con dobutamina e dopamina:
           * rivalutare il neonato per capire se vi sono altri problemi che contribuiscono all'ipotensione persistente
           * considerare la terapia con idrocortisone e/o adrenalina; considerare tale terapia se PA media < 23 mmHg o PA media inferiore all'età gestazionale del neonato con evidenza di scarsa funzionalità cardiaca.
  *  **Idrocortisone**: 1-2 mg/kg dose d'attacco, poi 1 mg/kg/dose q12 per 24-72 ore in caso di ipotensione non-responsiva. Se dopo 4 dosi la risposta è inadeguata, aumentare la dose di 0.5 mg/kg/dose. 
Prima di iniziare la terapia con idrocortisone dovrebbe essere sempre determinata la cortisolemia.  La cortisolemia dovrebbe essere ricontrollata dopo 24 ore:
             * se cortisolemia bassa, proseguire la terapia cortisonica finchè la PA si normalizza
             * se cortisolemia normale, sospendere la terapia cortisonica.\\
Nota: ci può essere un aumentato rischio di perforazione gastro-intestinale proseguendo la terapia cortisonica in caso di cortisolemia basale normale. 
**Attenzione:** aumentato rischio di perforazione gastro-intestinale in caso di contemporanea terapia con idrocortisone ed indometacina. Se è necessaria la terapia con idrocortisone, ritardare il trattamento con indometacina di almeno 72 h quando possibile
  *  **Adrenalina**: Usata nell' ipotensione non-responsiva. Se possibile, rivalutare la funzione cardiaca mediante ecocardiografia prima di iniziare l'adrenalina.
         * iniziare con 0.05 mcg/kg/min. Aumentare di 0.05 mcg/kg/min ogni 5-15' fino ad un massimo di 1.0 mcg/kg/min, in base alla risposta.

==== 8.2 Neonati pretermine nati >=30 sett - neonati a termine ====

  *  Valutare il neonato: valutare le cause della bassa PA  o della bassa gittata cardiaca (es.  posizione del trasduttore, iperventilazione, ipovolemia, sepsi, pneumotorace, PDA, ipertensione polmonare persistente) e trattare se necessario.
         * Ecocardiografia (se disponibile) come ausilio alla diagnosi ed alla terapia 
  *  **Carico di liquidi**: 
           * Rivalutare la storia clinica ed i segni  clinici  indicativi di ipovolemia e trattare se necessario con soluzione fisiologica 10-20 ml/Kg e/o sangue. 
           * in assenza di franca ipovolemia, somministrare bolo di soluzione fisiologica 10-15 ml/kg in 30' per assicurarsi che il neonato non sia ipovolemico prima di iniziare gli inotropi
  *  **Valutare con quale inotropo iniziare**:
           * nei neonati > 30 sett di solito la dopamina è usata come inotropo di prima scelta, a meno che vi sia un'asfissia con insufficienza cardiaca cardiogena, associata a scarsa gittata cardiaca. 
           * se la PA bassa è il problema principale: iniziare con dopamina
           * asfissia con danno miocardico, insufficienza cardiaca cardiogena, scarso flusso ematico sistemico: considerare di iniziare con dobutamina
           * ipertensine polmonare persistente con bassa pressione sistemica (o PA inferiore alla pressione polmonare) e shunt dx-sin attraverso il PDA: iniziare con dopamina
           * ipertensione polmonare persistente con asfissia, scarsa contrattilità cardiaca, DA chiuso: valutare di iniziare con dobutamina
  *  **Dopamina**: iniziare con 10 mcg/kg/min aumentando sino a 20 mcg/kg/min, in base alla risposta. Aumentare di 2 mcg/kg/min ogni 5-15' sino ad un massimo di 20 mcg/kg/min.
           * Se la PA rimane bassa, nonostante la terapia con dopamina, considerare l' idrocortisone e/o l'adrenalina.
  *  **Dobutamina**: iniziare con 10 mcg/kg/min aumentando sino a 20 mcg/kg/min, in base alla risposta. Aumentare di 2 mcg/kg/min ogni 5-15' sino ad un massimo di 20 mcg/kg/min.
           * viene usata nei neonati con scarsa gittata cardiaca dovuta ad insufficienza cardiaca cardiogena (es. asfissia)
           * aggiungere dopamina se la PA rimane bassa, nonostante la terapia con dobutamina.
  *  **Ipotensione non-responsiva**: 
Se la PA rimane bassa nonostante la terapia con dopamina:
           * individuare eventuali altre cause dell'ipotensione persistente
           * considerare la terapia con idrocortisone e/o adrenalina 
           * considerare tale terapia se PA media < 23 mmHg o PA media inferiore all'età gestazionale del neonato con evidenza di scarsa funzionalità cardiaca.
  *  **Idrocortisone**: 1-2 mg/kg dose d'attacco, poi 1 mg/kg/dose q12 per 24-72 h  in caso di ipotensione non-responsiva. Se dopo 4 dosi la risposta è inadeguata, aumentare la dose di 0.5mg/kg/dose. 
Prima di iniziare la terapia con idrocortisone dovrebbe essere sempre determinata la cortisolemia. La cortisolemia dovrebbe essere ricontrollata dopo 24 ore:
              * se cortisolemia bassa, proseguire la terapia cortisonica finchè la PA si normalizza
              * se cortisolemia normale, sospendere la terapia cortisonica.\\
Nota: ci può essere un aumentato rischio di perforazione gastro-intestinale proseguendo la terapia cortisonica in caso di cortisolemia basale normale.\\
**Attenzione**: aumentato rischio di perforazione gastro-intestinale in caso di contemporanea terapia con idrocortisone ed indometacina. Se è necessaria la terapia con idrocortisone, ritardare il trattamento con indometacina di almeno 72 h quando possibile.
  *  **Adrenalina**: Usata nell' ipotensione non-responsiva. Se possibile, rivalutare la funzione cardiaca mediante ecocardiografia prima di iniziare l'adrenalina.
            * iniziare con 0.05 mcg/kg/min. Aumentare di 0.05 mcg/kg/min ogni 5-15' fino ad un massimo di 1.0 mcg/kg/min, in base alla risposta.

==== 8.3 Neonati a termine con ipertensione polmonare persistente ====
  *  **Valutare il neonato**. Rivedere la strategia ventilatoria: pressioni, frequenza, HFOV ecc. Considerare l'utilizzo di NO.
         * Ottimizzare la terapia di supporto (es. liquidi, calcio, acetato ecc.)
         * Ecocardiografia come ausilio alla diagnosi ed alla terapia.                                                      Nota: un'ecografia cardiaca dovrebbe essere effettuata in tutti i neonati con ipertensione polmonare per escludere una cardiopatia congenita
  *  L'uso di dopamina o di dobutamina come terapie di prima scelta dovrebbe essere determinato in base ai reperti clinici ed ecocardiografici 
  *  **Dopamina**: Considerare in caso di bassa PA sistemica (o PA inferiore a pressione polmonare) e shunt dx-sin attraverso il PDA.
         * se l'ecocardiografia non è disponibile, di solito la dopamina è usata come terapia di prima scelta per sostenere la PA. 
         * iniziare con 10 mcg/kg/min aumentando sino a 20 mcg/kg/min, in base alla risposta. Aumentare di 2 mcg/kg/min ogni 5-15' sino ad un massimo di 20 mcg/kg/min
  *  **Dobutamina**: Considerare in caso di asfissia, scarsa contrattilità cardiaca, dotto arterioso chiuso (è necessaria l'ecocardiografia per la diagnosi). 
         * iniziare con 10 mcg/kg/min aumentando sino a 20 mcg/kg/min, in base alla risposta. Aumentare di 2 mcg/kg/min ogni 5-15' sino ad un massimo di 20 mcg/kg/min
  *  **Adrenalina**: Considerare in caso di persistenza di shunt dx-sin attraverso il il PDA, associato a bassa PA sistemica. 
         * iniziare con 0.05 mcg/kg/min. Aumentare di 0.05 mcg/kg/min ogni 5-15' fino ad un massimo di 1.0 mcg/kg/min, in base alla risposta


==== 8.4 Sospetta ipovolemia ====
  *  Valutare il neonato: 
         * rivedere la storia perinatale riguardo ad ipovolemia (emorragia prenatale, parto distocico, trasfusione gemello-gemello, emorragia feto-materna, giro stretto di funicolo al collo)
         * rivedere la storia post-natale riguardo a perdita acuta di sangue (es. IVH, sanguinamento addominale, incidente vascolare), addome chirurgico (es perforazione gastro.intestinale), sepsi con  permeabilità capillare
         * valutare i segni clinici di scarsa perfusione (pallore, tachicardia, scarsa perfusione cutanea, tempo di riempimento capillare > 5 sec) 
         * valutare se presente scarsa diuresi < 0.5 ml/kg/h (Nota:l'oliguria è comune nella fase acuta  dell'RDS)
         * rivedere esami (es. basso Ht, acidosi, aumento del deficit di basi, iperkaliemia)
         * rivedere ecocardiografia per evidenza di scarso riempimento cardiaco 

  *  **Carico di liquidi**: 
         * bolo di soluzione fisiologica 10 ml/kg in 20', da ripetere in caso di miglioramento clinico in termini    di frequenza cardiaca e PA. 
         * se c'è evidenza di ipovolemia dovuta ad una perdita acuta significativa di sangue o di liquidi (> 10 ml/kg), il neonato può necessitare di 20 ml/kg o più per ripristinare la perdita di liquidi
         * trasfusione di sangue: soprattutto se la PA è bassa; controllare l'Ht
  *  **Ecocardiografia** come ausilio al processo diagnostico-terapeutico



**RINGRAZIAMENTI: Si ringrazia il reparto di Terapia Intensiva Neonatale del Royal North Shore Hospital di Sydney, in particolare il Dott. Martin Kluckow, per aver reso possibile la stesura di tale protocollo.**

===== 9. BIBLIOGRAFIA =====

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