lineeguida:protocollo_per_la_valutazione_della_flussimetria_intestinale_sma [DocuNeo]

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====== FLUSSIMETRIA MESENTERICA NEONATALE ======

**Ultimo aggiornamento: dicembre 2010\\
A cura di: Dr.ssa M. Condò\\
Approvato da: Dr. R. Bellù**\\
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**Campo di applicazione: neonati a rischio di NEC -> neonati pretermine <32 settimane**

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<WRAP center round important 60%>
**[[Flow chart flussimetria]]**\\

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Alterazioni emodinamiche fetali possono essere causa di nascita pretermine, di ritardo di crescita intrauterino (IUGR) ed essere fattori di rischio nella vita post-natale per l'intolleranza alimentare e per patologie intestinali come l'enterocolite necrotizzante (NEC).\\
In particolare, un'ipossiemia fetale cronica, come in caso di un'insufficienza utero-placentare, può essere causa di IUGR, con una ridistribuzione del flusso ematico fetale; l'aumento delle resistenze vascolari placentari determina, infatti, un'alterazione dei flussi arteriosi ombelicali (AREDFV = flusso di fine diastole assente o reverse), un aumento del flusso in arteria cerebrale media ↑ velocità di flusso, ↓ indice di pulsatilità) ed una riduzione dei flussi splancnici (1,2).\\
L'ADEPT (Abnormal Doppler Enteral Prescription Trial) è uno studio inglese randomizzato del 2009, attualmente in corso, volto a valutare se nei neonati pretermine piccoli per l'età gestazionale (SGA) con AREDFV o con ridistribuzione cerebrale, sia da preferirsi un inizio dell'alimentazione enterale precoce (a 2 giorni) o tardivo (a 6 giorni) (2).\\
Studi precedenti hanno proposto nel neonato pretermine la valutazione precoce al colour Doppler dei flussi arteriosi mesenterici come strumento predittivo di successiva dismotilità intestinale e di tolleranza della nutrizione enterale nelle prime settimane di vita (1).
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Fig. 1 Color Doppler dell'arteria mesenterica superiore (SMA) e dell'arteria celiaca (CA) (3)
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La visualizzazione ultrasonografica dei vasi mesenterici avviene posizionando la sonda (nella TIN di Lecco Acuson Sequoia, 10 MHz) in regione sottoxifoidea, sulla linea mediana.\\
Il volume campione (sample volume) viene posto nel tratto prossimale dell'arteria, 2-4 mm dall'origine dall'aorta addominale, per evitare la rilevazione del flusso aortico. Si utilizzano un Doppler pulsato ad una frequenza di 5 MHz ed un angolo di insonazione tra 0 e 20°. A scopi di ricerca clinica, è opportuno visualizzare consecutivamente 5 onde di flusso stabili.\\
I parametri comunemente valutati sono i seguenti:\\
Peak systolic velocity (PSV) cm/sec\\
End-diastolic velocity (EDV) cm/sec\\
Mean velocity (MV): (integrale dell'area sotto la curva) cm/sec\\
Time-averaged mean velocity (TAMV): (media delle velocità) cm/sec\\
Resistance Index (RI): PSV-EDV/PSV\\
Pulsatility Index (PI): PSV-EDV/MV\\
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Fig. 2 Doppler dell'arteria mesenterica superiore (SMA) (4)
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Un recente studio italiano ha pubblicato i valori di normalità delle velocità di flusso addominali pre-prandiali (30' prima del pasto) nel neonato pretermine (25-36 sett) e nel neonato a termine (37-41 sett) sano nel 1° mese di vita, documentando un aumento progressivo delle velocità di flusso sia nell' a. mesenterica superiore (SMA), che nell'a. celiaca (CA) con l'aumentare dell'età gestazionale e dell'età postnatale, con un diverso trend nelle diverse età gestazionali5 (vedere tabella).\\
I flussi ematici intestinali sono normalmente influenzati sia da fattori emodinamici (pressione arteriosa, volemia, gittata cardiaca, ematocrito, dotto arterioso), che metabolici (pH, pO2, pCO2). I neonati, specialmente se prematuri, hanno meccanismi di autoregolazione limitati rispetto alla popolazione adulta.\\
L'alimentazione, sia nel neonato che nell'adulto, induce un aumento del flusso ematico sia nella SMA che nella CA. Leidig nel 1989 ha dimostrato la capacità dei neonati pretermine di regolare il flusso nella SMA in funzione dell'apporto di latte: dopo il pasto o all'aumentare della quota di latte, si ha un aumento della velocità di picco (PSV) e della velocità media (MV) ed una riduzione dell'indice di pulsatilità (PI), con un nadir delle resistenze vascolari intestinali a 15' e a 45' dal pasto(4).\\
La flussimetria addominale è inoltre influenzata da farmaci, come l'indometacina, la caffeina, la dopamina e la dobutamina, e da procedure mediche, come il cateterismo arterioso ombelicale, la fototerapia e la ventilazione con nasal-CPAP.\\
Nei neonati pretermine è stata evidenziata una //correlazione positiva tra pattern ad alta resistenza nella SMA e dismotilità intestinale, ridotta tolleranza alimentare ed aumentato rischio di NEC//(1,3).\\

Robel-Tillig ha studiato i flussi pre-prandiali della SMA nei primi 5 giorni di vita dei neonati con peso alla nascita < 1500 g (VLBW), con i seguenti risultati(1):
  * una riduzione patologica della velocità di picco sistolico (PSV) e della velocità di fine diastole (EDV) ed un aumento patologico dell'indice di pulsatilità (PI) nella SMA in 1^ giornata di vita, sono predittivi di dismotilità intestinale precoce, cioè a 2-3 giorni di vita (tab.1). Questa alterazione dei parametri flussimetrici si spiega con la vasocostrizione persistente dei vasi intestinali, in seguito alla centralizzazione del flusso fetale. In questo studio la maggior parte dei neonati con problemi intestinali era SGA.
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^Tabella 1 ^ PSV ^ EDV ^ PI ^
^Sensibilità (%)|  86  |  95  |  95  |
^Specificità (%)|  73  |  81  |  82  |
^Valore predittivo + (%)|  69  |  76  |  77  |
^Valore predittivo - (%)|  88  |  95  |  96  |
^Efficienza (%)|  80  |  84  |  87  |
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  * vi è una forte correlazione negativa tra l'indice di pulsatilità (PI) nella SMA in 1^    (r= -75, p< 0.001) e 5^ giornata di vita (r= -0.57, p< 0.001) e la tolleranza alimentare in 5^ giornata di vita.\\

Gli autori consigliano di ritardare l'inizio dell'alimentazione enterale nei neonati ad alto rischio di disturbi intestinali, che possono poi esitare in NEC, e cioè nei neonati con flussi patologici prenatali e flussi mesenterici alterati in 1^ giornata di vita.\\
La normalizzazione della pulsatilità intestinale è da considerarsi un segno prognostico positivo di successiva tolleranza alimentare.\\
- Relativamente al rischio NEC, Murdoch ha valutato i flussi mesenterici in 1^ giornata di vita nei neonati pretermine, evidenziando un'associazione positiva con l'indice di pulsatilità (PI) della SMA [OR=3.77 (95% CI=1.22-11.61); corretto per l'età gestazionale] ed un'associazione negativa con la velocità a fine diastole (EDV) della SMA [OR=0.79 (95% CI=0.65-0.94); corretto per l'età gestazionale]; non sono state, invece, riscontrate associazioni significative tra alcun indice di resistenza della CA ed il rischio NEC. Questo studio avvalora l'ipotesi di un andamento bifasico delle resistenze splancniche nella patogenesi della NEC, con un'iniziale fase ischemica (alte resistenze), seguita da una fase iperemica (basse resistenze e segni clinici di NEC)(3).\\
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Numerosi autori hanno studiato i flussi mesenterici nei neonati piccoli per l'età gestazionale (SGA), visto l'aumentato rischio di complicanze intestinali negli IUGR.\\
Maruyama nel 2001 ha riscontrato nella 1^ settimana di vita un progressivo aumento della velocità di flusso (&#61613; di PSV, TAMV, EDV) nella SMA dei neonati SGA, in seguito ad una riduzione delle resistenze vascolari locali col trascorrere del tempo [&#61615; di RI e di resistenza vascolare relativa (RVR) = PA media/TAMV in SMA].\\
Rispetto ai neonati con peso neonatale appropriato per l'età gestazionale (AGA), gli SGA presentavano però un minor incremento della velocità di flusso nella SMA e resistenze vascolari più elevate(6).\\
Lo studio di Pezzati del 2004 ha valutato i flussi della SMA in 1^ giornata di vita, prima e dopo il 1° pasto (feeding test a 3 h di vita = 2 ml di latte umano), nei neonati pretermine AGA e SGA (peso neonatale < 10° p).\\
Quest'ultimi sono stati distinti in due categorie: gli SGA con flussimetria fetale normale (piccoli costituzionali) e gli SGA con Doppler prenatale alterato (IUGR). Gli AGA e gli SGA costituzionali hanno presentato, passando dalla fase pre-prandiale a quella dopo il 1° pasto, un significativo incremento della velocità di flusso della SMA ed una riduzione significativa dell'indice di resistenza (RI), al contrario degli IUGR. Alla luce di questo studio, gli SGA non vanno considerati come un gruppo omogeneo di neonati, perchè gli SGA costituzionali hanno un andamento simile agli AGA, in termini di flussimetria mesenterica e tolleranza alimentare.\\
In questo studio la velocità media (MV = area sotto la curva) misurata 30' dopo il 1° pasto si è rivelato il valore più predittivo di tolleranza alimentare precoce, definita come il raggiungimento della nutrizione enterale piena entro i 10 giorni (sensibilità = 95%; specificità = 94% per MV >0.38 m/sec)(7).\\
La mancata risposta degli IUGR al feeding test (mancato aumento della velocità di flusso nella SMA dopo il pasto), come la ridotta velocità di flusso intestinale basale, sarebbero riconducibili alla persistenza post-natale delle alterazioni flussimetriche fetali, con incapacità da parte dell'intestino di rispondere all'aumentata richiesta metabolica in seguito al pasto. In questi neonati sono state, inoltre, descritte una difficile visualizzazione ecografica della SMA, riconducibile ad un calibro ridotto del vaso, ed un aumento dell'indice di pulsatilità della SMA e della CA per aumento delle resistenze vascolari intestinali(8).\\
Weir ha rilevato un'associazione tra l'aumento dell'endotelina 1 plasmatica (ET-1, vasocostrittore) e la riduzione della TAMV nella SMA nei neonati pretermine con ipossiemia fetale, nati da madri pre-eclamptiche9. Studi successivi hanno ricondotto una mancata risposta della SMA dopo il 1° pasto ad un aumento dell'ET-1 negli IUGR (7).\\
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**CONCLUSIONI:**
Permane la necessità di individuare markers clinici e strumentali, che siano predittivi di patologia intestinale neonatale e che permettano di guidare i tempi di inizio e gli schemi di progressione dell'alimentazione enterale nei neonati pretermine.\\
Dai dati della letteratura attualmente disponibili emergono le seguenti indicazioni cliniche:\\
  * Inizio dell'alimentazione enterale dopo il raggiungimento della stabilità cardio-respiratoria: valutazione della flussimetria SMA nelle situazioni cliniche di sospetto
  * Ritardare l'inizio e la progressione dell'alimentazione enterale (5-7 giorni?) nei neonati pretermine con flussi prenatali patologici (AREDFV) o con flussi alterati della SMA (PI, EDV) in 1^ giornata di vita1,3.
  * Sospendere l'alimentazione per 24 h se la MV della flussimetria SMA a 30' dopo il 1° pasto è < 0.38 m/sec2.
  * La normalizzazione della pulsatilità intestinale è un segno prognostico positivo per la tolleranza alimentare1 e può essere utilizzata come guida per l'inizio e la progressione.\\
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{{:sma5.jpg}}
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**BIBLIOGRAFIA**
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1.Robel-Tillig E, Knüpfer M, Pulzer F, Vogtmann C. Blood flow parameters of the superior mesenteric artery as an early predictor of intestinal dysmotility in preterm infants. Pediatr Radiol 2004;34:958-962\\
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2.Leaf A, Dorling J, Kempley S, Mc Cormick K, Mannix P, Brocklehurst P. BMC Pediatrics 2009;9:63\\
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3.Murdoch EM, Sinha AK, Shanmugalingam ST, Smith G, Kempley S. Doppler flow velocimetry in the superior mesenteric artery on the first day of life in preterm infants and the risk of neonatal necrotizing enterocolitis. Pediatrics 2006;118:1999-2003\\
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4.Leidig E. Doppler analysis of mesenteric artery blood flow in preterm infants. Arch Dis Child 1989;64:476-480\\
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5.Papacci P, Giannantonio C, Cota F, Latella C, Semeraro CM, Fioretti M, Tesfagabir MG, Romagnoli C. Neonatal colour Doppler ultrasound study: normal values of abdominal blood flow velocities in the neonate during the first month of life. Pediatr Radiol 2009;39:328-335\\
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6.Maruyama K, Koizumi T. Superior mesenteric artery blood flow velocity in small for gestational age infants of very low birth weight during the early neonatal period. J Perinat Med 2001;29:64-70\\
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7.Pezzati M, Dani C, Tronchin M, Filippi L, Rossi S, Rubaltelli FF. Prediction of early tolerance to enteral feeding by measurement of superior mesenteric artery blood flow velocity: appropriate- versus small-for-gestational-age preterm infants. Acta Pædiatr 2004;93:797-802\\
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8.Kempley St, Gamsu HR, Vyas S, Nicolaides K. Effects of intrauterine growth retardation on postnatal visceral and cerebral blood flow velocity. Arch Dis Child 1991;66:1115-8\\
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9.Weir FJ, Ohlsson A, Fong K, Amankwah K, Coceani F. Does endothelin-1 reduce superior mesenteric artery blood flow velocity in preterm neonates? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;80:F123-7