lineeguida:infezione_perinatale_da_streptococco [DocuNeo]

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====== Prevenzione della sepsi precoce da streptococco beta-emolitico di gruppo B (GBS) ======


**Redazione: Dr. R. Bellù\\ 
Data: febbraio 2013 ** 


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[[lineeguida:algoritmo_operativo_gbs|Algoritmo operativo GBS]]

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===== Introduzione =====


Nonostante i notevoli progressi compiuti nella prevenzione perinatale, la malattia da streptococco di gruppo B (GBS) rimane la principale causa di sepsi neonatale precoce nella maggior parte dei paesi industrializzati . Nel 1996, il CDC, in collaborazione con le pertinenti associazioni professionali, ha pubblicato le linee guida per la prevenzione della malattia perinatale da streptococco di gruppo B (CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. MMWR 1996;45[No. RR-7]); tali orientamenti sono stati aggiornati e ripubblicati nel 2002 (CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guidelines from CDC. MMWR 2002;51[No. RR-11]).


Attualmente sono operative nel Dipartimento Materno-Infantile le raccomandazioni CDC che rappresentano la base per l’approccio clinico alle donne ed ai neonati a rischio per sepsi da GBS.


Nel mese di giugno 2009, un incontro del gruppo di lavoro tecnico coordinato dal CDC ha esaminato i dati disponibili, ha rivalutato le strategie di prevenzione ed ha sviluppato le raccomandazioni aggiornate, sulla base degli studi pubblicati dopo l'emissione di linee guida per il 2002 utilizzando un approccio basato sull'evidenza quando possibile e facendo affidamento sull’opinione di esperti quando mancavano dati sufficienti (Tabella 1). Sono state così pubblicate nel 2010 le linee guida aggiornate sulla prevenzione della sepsi da GBS.


<WRAP center round tip 60%> In questo documento si riportano quindi i principali aggiornamenti alle linee guida CDC ed i relativi aggiornamenti per la gestione della prevenzione della sepsi da GBS. </WRAP>


Per le linee guida complete, soprattutto per quanto riguarda le raccomandazioni pre- e peripartum di pertinenza ostetrica, si rimanda al documento integrale ({{:wiki:profilassi_gbs:2010_cdc_guidelines_for_the_prevention_of_perinatal_group_b_streptococcal_disease.pdf|CDC Guidelines for the prevention of perinatal GBS disease}}).


Le principali modifiche nel 2010 linee guida sono le seguenti:


    * consigli estesi sui metodi di laboratorio per l'identificazione di GBS
    * chiarimento dei livelli soglia (numero di colonie) richiesti per la segnalazione GBS rilevato nelle urine di donne in gravidanza
    * algoritmi aggiornati per lo screening GBS e chemioprofilassi intrapartum per le donne con parto pretermine o rottura prematura delle membrane
    * modifica della dose raccomandata di penicillina G per la chemioprofilassi
    * regimi di profilassi aggiornati per le donne con allergia alla penicillina
    * algoritmo per la gestione dei neonati , con particolare attenzione al rischio di insorgenza di sepsi precoce da GBS.


Lo screening universale a 35-37 settimane di gestazione per la colonizzazione GBS e l'uso di profilassi antibiotica intrapartum ha portato ad una riduzione sostanziale di della sepsi precoce da GBS tra i neonati. Anche se la sepsi precoce da GBS è diventata relativamente rara negli ultimi anni, i tassi di colonizzazione materna GBS (e quindi il rischio di insorgenza precoce della malattia GBS in assenza di profilassi antibiotica intrapartum) restano invariati dal 1970. Occorre un impegno costante per sostenere e migliorare i progressi compiuti nella prevenzione delle malattie GBS.


Vi è inoltre la necessità di controllare potenziali conseguenze negative che intrapartum profilassi antibiotica (ad esempio, comparsa di resistenza batterica agli antibiotici, aumento dell'incidenza o della gravità della non-GBS patogeni neonatali).


In assenza di un vaccino GBS, lo screening universale e la profilassi antibiotica intrapartum continuano ad essere le pietre angolari della prevenzione della sepsi precoce da GBS.


===== Raccomandazioni per la prevenzione secondaria tra i neonati =====


Per rilevare i potenziali casi di sepsi neonati il più presto possibile, i neonati devono essere gestiti secondo l'algoritmo previsto (algoritmo operativo).


Le seguenti raccomandazioni rappresentano i punti fondamenti dell’algoritmo per la gestione del neonato:


    * Qualsiasi neonato con segni di sepsi deve ricevere una valutazione diagnostica completa e ricevere terapia antibiotica in attesa dei risultati della valutazione. La valutazione deve comprendere un’emocoltura, un emocromo (compresa formula dei globuli bianchi e conta delle piastrine); una radiografia del torace, se presenti segni respiratori anormali; rachicentesi se il neonato è abbastanza stabile per tollerare la procedura e si sospetta sepsi. La terapia deve includere antibiotici attivi contro il GBS (compresa intravenosa ampicillina) nonché altri organismi che potrebbero causare sepsi neonatale, come E. coli (AII). (vedere linea guida sepsi neonatale)
    * Neonati in buone condizioni le cui madri hanno un sospetto di corionamnionite devono essere sottoposti a una valutazione limitata e ricevere antibiotici in attesa dei risultati dell’emocoltura in corso (AII). La valutazione deve comprendere un’emocoltura ed un emocromo (compresa formula e conta delle piastrine), senza radiografia del torace o rachicentesi. È importante per decidere la gestione neonatale il confronto con gli Ostetrici per valutare la diagnosi di corionamnionite (CIII).
    * Neonati in buone condizioni le cui madri non avevano corionamnionite e nessuna indicazione per profilassi GBS devono essere gestiti secondo routine (CIII).
    * Neonati in buone condizioni di qualsiasi età gestazionale, le cui madri abbiano ricevuto un'adeguata profilassi intrapartum GBS (≥ 4 ore di penicillina, ampicillina o cefazolina prima del parto) devono essere osservati per ≥ 48 ore, e nessun test diagnostico è raccomandata (BIII). Questi neonati possono essere dimessi nelle prime 48 ore dopo il parto, se gli altri criteri di dimissione sono soddisfatti, se è possibile in accesso immediato alle cure in caso di necessità e se è presente una persona in grado di rispettare pienamente con le istruzioni per l'osservazione casa (CIII).
    * Per i neonati in buone condizioni nati da madri che avevano una indicazione per la profilassi GBS ma che non hanno ricevuto alcuna profilassi o questa era insufficiente:
       *  se il neonato è in buone condizioni e ha ≥ 37 settimane di età gestazionale e la durata della rottura delle membrane prima del parto è < 18 ore, il neonato deve essere osservato per ≥ 48 ore e nessun test diagnostico di routine è raccomandato (BIII). 
       * se il neonato è in buone condizioni e è <37 settimane di età gestazionale o la durata della rottura delle membrane prima del parto era ≥ 18 ore, il neonato deve essere sottoposto a una valutazione limitata e osservazione per ≥ 48 ore (BIII).


Le seguenti sono le principali modifiche rispetto alle linee guida del 2002:


    * L'algoritmo si applica ora a tutti i neonati.
    * La definizione di profilassi antibiotica intrapartum adeguata è chiarito come ≥ 4 ore di IV penicillina, ampicillina o cefazolina prima del parto (AII). Tutti gli altri antibiotici e gli altri schemi terapeutici siano inidonei a fini della gestione del neonato.
    * Neonati in buone condizioni le cui madri avevano una indicazione per la profilassi GBS ma non hanno ricevuto profilassi intrapartum oppure l’hanno ricevuta in modo inadeguato possono essere gestiti con osservazione per ≥ 48 ore, a meno che il neonato sia <37 settimane di età gestazionale o vi sia stata rottura delle membrane ≥ 18 ore prima del parto, nel qual caso sono raccomandati osservazione per ≥ 48 ore e valutazione limitata (BIII).
    * Neonati in buone condizioni con età gestazionale di 35-36 settimane nati da madri trattate con un'adeguata profilassi antibiotica intrapartum non richiedono valutazioni diagnostiche di routine (CIII).


^Forza della raccomandazione ^^^
^A |Forte evidenza di efficacia e sostanziale beneficio clinico |Fortemente consigliato |
^B |Forte o moderata evidenza di efficacia, ma solo un limitato beneficio clinico |  |
^C |Prove insufficienti per dimostrare l'efficacia o l'efficacia non superale possibili conseguenze negative |  Opzionale |
^D |Moderata evidenza contro l'efficacia nonché per gli esiti avversi |In generale non raccomandato |
^E |Forte evidenza contro dell'efficacia nonché per gli esiti avversi |Mai raccomandato |
^Qualità delle prove a sostegno ^^^
^I |Prove da almeno un RCT ben eseguito o da studio sperimentale di laboratorio rigorosamente condotto, replicato da altri ricercatori indipendenti ||
^II |Prove da almeno una sperimentazione clinica senza randomizzazione ben progettata, di coorte o caso-controllo (preferibilmente da più di un centro), più studi serie storiche, risultati eclatanti da studi non controllati, o prove ottenute da esperimenti di laboratorio ||
^III |Prove da opinioni di autorità riconosciute basate su esperienze cliniche o di laboratorio, studi descrittivi, o report di comitati di esperti ||
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Rimangono ancora aperte alcune questioni rispetto alle seguenti condizioni: 
  * neonati pretermine (35-36 settimane) nati da madri con PROM oppure con profilassi peripartum incompleta/inadeguata, in quanto alcuni autori (3) ritengono utile, per questi neonati, approfondire con esami di laboratorio (emocoltura ed indici di flogosi) ed eventualmente trattare in attesa degli esiti. Attualmente tale posizione non viene viene raccomandata dal CDC. 
  * neonati a termine con PROM >18h o profilassi peripartum incompleta/inadeguata: viene considerata la possibilità di effettuare indici di flogosi ed in base a questi proseguire con esecuzione di emocoltura per decidere eventuale terapia antibiotica. Anche questa posizione non è attualmente raccomandata dal CDC.


==== BIBLIOGRAFIA ====

  - Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010. MMWR 2010;59(No. RR-10)
  - Randis TM, Polin RA.Early-onset group B Streptococcal sepsis: new recommendations from the Centres for Disease Control and Prevention. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012;97:F291–F294
  - Polin RA and the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis. Pediatrics 2012;129;1006