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-| **Redatto**          | **Verificato**       | **Approvato**         |
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-| Professionisti di    | Responsabile         | Direttore SC/SS       |
-| struttura            | Scientifico          |                       |
-|                      |                      |                       |
-|                      | Facilitatore di      |                       |
-|                      | Struttura            |                       |
-|                      |                      |                       |
-|                      | Coordinatore         |                       |
-|                      | INF/TECN             |                       |
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-**Data di entrata in vigore:** _______________
-# STANDARD CLINICO ASSISTENZIALE PER IL TRATTAMENTO IPOTERMICO NELL'ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICA
-## SOMMARIO
-. [OBIETTIVO](#1-obiettivo)
-. [STORICO DELLE REVISIONI](#2-storico-delle-revisioni)
-. [ACRONIMI E DEFINIZIONI](#3-acronimi-e-definizioni)
-. [DOCUMENTAZIONE COLLEGATA](#4-documentazione-collegata)
-. [RESPONSABILITÀ DI AGGIORNAMENTO](#5-responsabilità-di-aggiornamento)
-. [ANALISI DELLE FONTI INFORMATIVE E DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE](#6-analisi-delle-fonti-informative-e-delle-evidenze-scientifiche)
-. [INTRODUZIONE](#7-introduzione)
-   - 7.1 [Analisi di contesto](#71-analisi-di-contesto)
-   - 7.1.1 [Percorso attuale](#711-percorso-attuale)
-   - 7.1.2 [SWOT Analysis](#712-swot-analysis)
-. [CRITERI DI INGRESSO E DI USCITA DAL PERCORSO](#8-criteri-di-ingresso-e-di-uscita-dal-percorso)
-. [DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ](#9-descrizione-delle-attività)
-   - 9.1 [Percorso del paziente](#91-percorso-del-paziente)
-   - 9.2 [Indicatori per il monitoraggio](#92-indicatori-per-il-monitoraggio)
-. [MATRICE RACI](#10-matrice-raci)
-. [FLOWCHART](#11-flowchart)
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-## 1. OBIETTIVO
-Obiettivo generale del presente Standard Clinico Assistenziale (SCA) è offrire un percorso per la presa in carico clinico assistenziale dei neonati con diagnosi di sospetta o accertata **Encefalopatia Ipossico-Ischemica (EII)** candidati al **trattamento ipotermico**, coerente con le Linee Guida basate su prove di efficacia disponibili.
-**Obiettivi specifici:**
-- Standardizzare i criteri di inclusione ed esclusione per il trattamento ipotermico
-- Definire il percorso assistenziale dal riconoscimento alla dimissione
-- Garantire un approccio multidisciplinare coordinato
-- Ottimizzare gli outcomes neurologici a breve e lungo termine
-- Minimizzare le complicanze associate al trattamento
-- Assicurare la continuità assistenziale e il follow-up appropriato
-**Popolazione target:** Neonati con età gestazionale ≥ 35 settimane, peso alla nascita > 1800 g, con sospetta o accertata encefalopatia ipossico-ischemica entro le prime 6-24 ore di vita.
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-## 2. STORICO DELLE REVISIONI
-| Revisione | Data Revisione | Modifica apportata |
-|-----------|----------------|-------------------|
-| 00        |                | Nuova redazione   |
-| 01        |                |                   |
-| 02        |                |                   |
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-## 3. ACRONIMI E DEFINIZIONI
-**Acronimi:**
-- **aEEG:** Elettroencefalogramma ad integrazione di ampiezza
-- **AS:** Apgar Score
-- **BDecf:** Deficit di basi nel fluido extracellulare
-- **ECG:** Elettrocardiogramma
-- **EEG:** Elettroencefalogramma
-- **EGA:** Emogasanalisi
-- **EII:** Encefalopatia Ipossico-Ischemica
-- **FC:** Frequenza cardiaca
-- **MEF:** Minimal Enteral Feeding
-- **PA:** Pressione Arteriosa
-- **RMN:** Risonanza Magnetica Nucleare
-- **STEN:** Servizio di Trasporto in Emergenza del Neonato
-- **SUPC:** Sudden Unexpected Postnatal Collapse
-- **TIN:** Terapia Intensiva Neonatale
-**Definizioni:**
-- **Encefalopatia Ipossico-Ischemica:** Sindrome neurologica causata da ipossia e/o ischemia cerebrale peripartum, caratterizzata da alterazioni dello stato di coscienza, del tono muscolare, dei riflessi e possibili convulsioni
-- **Ipotermia Terapeutica:** Trattamento neuroprotettivo che prevede il mantenimento controllato della temperatura corporea tra 33-34°C per 72 ore
-- **Criteri di Sarnat:** Sistema di classificazione dell'EII in gradi (lieve, moderato, severo) basato su parametri clinici e neurofisiologici
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-## 4. DOCUMENTAZIONE COLLEGATA
-- Protocollo per la gestione del dolore nel neonato
-- Standard per la gestione della nutrizione parenterale del neonato
-- Protocollo per la gestione delle crisi convulsive neonatali
-- Linee guida per la gestione della sepsi nel neonato
-- Procedura per la stabilizzazione e trasporto neonatale (STEN)
-- Protocollo per il monitoraggio neurologico (aEEG/EEG)
-- Standard per la gestione delle vie aeree neonatali
-- Protocollo per la gestione dell'ipertensione polmonare neonatale
-- Linee guida per il supporto cardiovascolare nel neonato critico
-- Procedura per l'esecuzione dell'emogasanalisi cordonale
-- Standard per la family-centered care in TIN
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-## 5. RESPONSABILITÀ DI AGGIORNAMENTO
-La responsabilità di mantenere sotto controllo l'attualità dei contenuti dello SCA è del responsabile scientifico, il quale ha la responsabilità di rivalutarne e validarne i contenuti con cadenza almeno triennale. Laddove non siano necessari aggiornamenti sostanziali, il documento deve comunque essere rieditato con nuova data e nuovo indice di revisione.
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-## 6. ANALISI DELLE FONTI INFORMATIVE E DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE
-**Fonti principali:**
-- Raccomandazioni per l'assistenza al neonato con Encefalopatia Ipossico-Ischemica candidato al Trattamento Ipotermico - III Edizione 2023, Società Italiana di Neonatologia
-- Cochrane Reviews sui trials clinici randomizzati per l'ipotermia terapeutica
-- Meta-analisi di Jacobs et al. (2013) su 11 studi randomizzati controllati
-- European Standards of Care for Newborn Health (ESCNH 2018)
-- Linee guida internazionali (AAP, ILCOR)
-**Valutazione qualità evidenze:** Le raccomandazioni sono basate su evidenze di alta qualità (metodologia GRADE) derivanti da studi clinici randomizzati controllati che dimostrano efficacia del trattamento ipotermico nella riduzione di mortalità e disabilità neurologiche.
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-## 7. INTRODUZIONE
-L'Encefalopatia Ipossico-Ischemica rappresenta una delle principali cause di paralisi cerebrale infantile (6-23%) e colpisce circa 3-4 neonati per 1000 nati vivi. Prima dell'era dell'ipotermia terapeutica, era gravata da mortalità del 10-60% con il 25% dei sopravvissuti che sviluppava sequele neurologiche permanenti.
-**Epidemiologia:**
-- Incidenza EII moderata-severa: 1.1-1.3/1000 nati vivi
-- Principale causa di danno neurologico acquisito nel neonato a termine
-- Rappresenta il 15% di tutti i casi di paralisi cerebrale
-**Fisiopatologia:** Il danno cerebrale evolve in tre fasi:
-. **Fase acuta:** Necrosi neuronale diretta per esaurimento energetico
-. **Fase di latenza:** Periodo di recupero parziale (finestra terapeutica)
-. **Fase secondaria:** Progressivo fallimento metabolico con apoptosi cellulare
-**Prognosi:** L'ipotermia terapeutica, se applicata entro 6 ore dalla nascita, riduce significativamente il rischio di morte o disabilità maggiore (NNT=7), rappresentando attualmente il gold standard terapeutico.
-### 7.1 Analisi di contesto
-#### 7.1.1 Percorso attuale
-Attualmente i neonati con sospetta EII vengono gestiti attraverso un percorso che prevede:
-- Identificazione precoce dei fattori di rischio in sala parto
-- Stabilizzazione primaria e valutazione neurologica iniziale
-- Trasferimento in TIN di II livello quando necessario
-- Applicazione dell'ipotermia terapeutica secondo criteri standardizzati
-- Monitoraggio multidisciplinare durante il trattamento
-- Follow-up neurologico a lungo termine
-#### 7.1.2 SWOT Analysis
-*[Da compilare secondo indicazioni del responsabile scientifico]*
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-## 8. CRITERI DI INGRESSO E DI USCITA DAL PERCORSO
-### CRITERI DI INGRESSO
-**Criteri di base (tutti obbligatori):**
-- Età gestazionale ≥ 35 settimane
-- Peso alla nascita > 1800 g
-- Età post-natale < 6 ore (o < 24 ore in casi selezionati)
-**Criteri clinici (almeno 2 dei seguenti):**
-- Letargia/coma
-- Motilità ridotta o assente
-- Alterata postura
-- Ipotonia/flaccidità
-- Riflessi primitivi deboli/incompleti/assenti
-- Anomalie pupillari
-- Convulsioni
-**Criteri di asfissia peripartum (almeno 1):**
-- Punteggio Apgar ≤ 5 a 10 minuti
-- Necessità di rianimazione prolungata a 10 minuti
-- pH ≤ 7.0 o BDecf ≥ 12 mmol/L entro 60 minuti
-**Criteri neurofisiologici:**
-- Anomalie moderate-severe all'aEEG/EEG
-### CRITERI DI USCITA
-**Criteri di dimissibilità:**
-- Completamento del protocollo di ipotermia (72-96 ore) e riscaldamento
-- Stabilità clinica (parametri vitali, funzioni organiche)
-- Autonomia funzionale (suzione efficace, controllo temperatura)
-- Definizione della prognosi attuale e comunicazione alla famiglia
-- Programmazione del follow-up e presa in carico riabilitativa se necessaria
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-## 9. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ
-### 9.1 Percorso del paziente
-#### FASE 1: IDENTIFICAZIONE E STABILIZZAZIONE (0-6 ore)
-**In Sala Parto/Punto Nascita:**
-. **Riconoscimento fattori di rischio:** Monitoraggio FCF, liquido amniotico tinto, parto distocico
-. **Valutazione immediata:** Apgar score, necessità di rianimazione
-. **Prelievo emogasanalisi cordonale:** Campionamento da arteria e vena ombelicale
-. **Stabilizzazione primaria:** Ventilazione, controllo temperatura, accessi vascolari
-**Valutazione neurologica (30-60 minuti):**
-- Esame sistematico secondo criteri standardizzati
-- Documentazione di almeno 2 segni patologici tra quelli indicati
-- Rivalutazione se inizialmente borderline
-**Decisione terapeutica:**
-- Se criteri soddisfatti → Avvio ipotermia passiva e trasferimento urgente
-- Se criteri dubbi → Monitoraggio neurofisiologico (aEEG/EEG)
-- Temperatura target: 35°C durante trasporto
-#### FASE 2: TRATTAMENTO IPOTERMICO ATTIVO (6-78 ore)
-**Arrivo in TIN di II livello:**
-- **Rivalutazione completa:** Conferma criteri, esame neurologico, aEEG/EEG
-- **Consenso informato:** Discussione con genitori, informazioni dettagliate
-- **Avvio ipotermia attiva:** Temperatura rettale 33-34°C tramite dispositivi servo-controllati
-**Monitoraggio continuo:**
-- **Parametri vitali:** FC, PA, SatO2, temperatura (rettale e cutanea)
-- **Funzioni organiche:** Diuresi, bilancio idrico, funzionalità epatica/renale
-- **Monitoraggio neurologico:** aEEG continuo, valutazione clinica seriata
-- **Controllo dolore:** Protocollo analgesico con oppioidi in infusione continua
-**Gestione multidisciplinare:**
-- **Ventilazione:** Target SpO2 90-95%, pCO2 40-50 mmHg, evitare iperventilazione
-- **Emodinamica:** Mantenimento PAM >40 mmHg, supporto inotropo se necessario
-- **Nutrizione:** MEF precoce (10 ml/kg/die), NP dopo 24-48h se indicata
-- **Prevenzione infezioni:** Profilassi antibiotica per escludere sepsi
-- **Family-centered care:** Coinvolgimento genitori, supporto psicologico
-#### FASE 3: RISCALDAMENTO E STABILIZZAZIONE (78-90 ore)
-**Riscaldamento graduale:**
-- Incrementi di 0.5°C/ora per almeno 4 ore
-- Monitoraggio continuo aEEG per rilevare eventuali convulsioni
-- Controllo parametri vitali e PA per rischio ipotensione
-**Valutazioni diagnostiche:**
-- **Neuroimaging:** RMN encefalo preferibilmente a 10-14 giorni
-- **Ecocardiografia:** Valutazione funzione cardiaca
-- **EEG:** Studio elettrofisiologico completo in fase subacuta
-#### FASE 4: DIMISSIONE E FOLLOW-UP
-**Preparazione alla dimissione:**
-- Autonomia alimentare raggiunta
-- Stabilità clinica consolidata
-- Counseling prognostico completo con i genitori
-- Programmazione follow-up neurologico
-**Follow-up strutturato:**
-- Controllo a 1 mese (clinico)
-- Valutazione a 3-5 mesi (RM, General Movements, HINE)
-- Test di sviluppo a 18-24 mesi (Bayley/Griffiths)
-- Controllo neurologico a 6-7 anni
-#### ALGORITMI DECISIONALI
-**Algoritmo per identificazione candidati:**
-```
-Neonato ≥35 sett, >1800g, <6h vita
-            ↓
-    Criteri asfissia peripartum?
-    (pH≤7.0, AS≤5 a 10', rianimazione)
-            ↓
-         SÌ → Esame neurologico
-              ≥2 segni patologici?
-                     ↓
-                  SÌ → aEEG/EEG
-                       Anomalie?
-                          ↓
-                       SÌ → IPOTERMIA ATTIVA
-                          ↓
-                       NO → Rivalutazione
-            ↓
-         NO → Se segni neurologici presenti
-              → aEEG/EEG → Se alterato
-              → Considerare in contesto ricerca
-```
-**Algoritmo gestione SUPC:**
-```
-SUPC entro 6h dall'evento
-EG ≥35 sett, PN >1800g
-            ↓
-    Acidosi + segni neurologici?
-            ↓
-         SÌ → aEEG/EEG alterato?
-                     ↓
-                  SÌ → IPOTERMIA in contesto ricerca
-                     ↓
-                  NO → Follow-up neurologico
-            ↓
-         NO → Osservazione clinica
-```
-### 9.2 Indicatori per il monitoraggio
-#### INDICATORE 1: APPROPRIATEZZA DELL'ARRUOLAMENTO
-| **NOME DELL'INDICATORE** | Percentuale di neonati arruolati con criteri appropriati |
-|---------------------------|----------------------------------------------------------|
-| **Obiettivo descrittivo** | Valutare l'appropriatezza dei criteri di selezione per il trattamento ipotermico |
-| **Razionale** | Garantire che il trattamento sia applicato ai pazienti che possono realmente beneficiarne |
-| **Tipo di indicatore** | Processo |
-| **Tipo di calcolo** | Percentuale |
-| **Direzione del miglioramento** | Incremento |
-| **Standard** | ≥ 95% |
-| **Standard di riferimento** | Raccomandazioni SIN 2023 |
-| **Periodicità di rilevazione** | Trimestrale |
-| **Responsabilità di rilevazione** | Coordinatore INF/TECN |
-| **Responsabilità di elaborazione** | Responsabile Scientifico |
-| **Modalità di rappresentazione** | Grafico a trend con controlli statistici |
-| **Numeratore** | N. neonati trattati con ipotermia che soddisfano tutti i criteri di inclusione |
-| **Fonte dati numeratore** | Cartelle cliniche, database TIN |
-| **Denominatore** | N. totale neonati sottoposti a trattamento ipotermico |
-| **Fonte dati denominatore** | Registro trattamenti ipotermici |
-#### INDICATORE 2: TEMPESTIVITÀ DI TRATTAMENTO
-| **NOME DELL'INDICATORE** | Percentuale di trattamenti iniziati entro 6 ore |
-|---------------------------|--------------------------------------------------|
-| **Obiettivo descrittivo** | Monitorare la tempestività nell'avvio del trattamento ipotermico |
-| **Razionale** | Il beneficio del trattamento è tempo-dipendente |
-| **Tipo di indicatore** | Processo |
-| **Tipo di calcolo** | Percentuale |
-| **Direzione del miglioramento** | Incremento |
-| **Standard** | ≥ 90% |
-| **Standard di riferimento** | Letteratura internazionale |
-| **Periodicità di rilevazione** | Mensile |
-| **Responsabilità di rilevazione** | Personale TIN |
-| **Responsabilità di elaborazione** | Facilitatore di Struttura |
-| **Modalità di rappresentazione** | Dashboard in tempo reale |
-| **Numeratore** | N. trattamenti ipotermici iniziati entro 6 ore dalla nascita |
-| **Fonte dati numeratore** | Sistema di monitoraggio TIN |
-| **Denominatore** | N. totale trattamenti ipotermici eseguiti |
-| **Fonte dati denominatore** | Registro trattamenti |
-#### INDICATORE 3: SICUREZZA DEL TRATTAMENTO
-| **NOME DELL'INDICATORE** | Incidenza di eventi avversi maggiori |
-|---------------------------|-------------------------------------|
-| **Obiettivo descrittivo** | Monitorare la sicurezza del trattamento ipotermico |
-| **Razionale** | Identificare precocemente complicanze per ottimizzare la gestione |
-| **Tipo di indicatore** | Esito |
-| **Tipo di calcolo** | Percentuale |
-| **Direzione del miglioramento** | Riduzione |
-| **Standard** | ≤ 15% |
-| **Standard di riferimento** | Cochrane Reviews |
-| **Periodicità di rilevazione** | Mensile |
-| **Responsabilità di rilevazione** | Personale medico TIN |
-| **Responsabilità di elaborazione** | Responsabile Scientifico |
-| **Modalità di rappresentazione** | Analisi per tipologia di evento |
-| **Numeratore** | N. pazienti con eventi avversi maggiori (bradicardia severa, coagulopatia, ipotensione) |
-| **Fonte dati numeratore** | Incident reporting, cartelle cliniche |
-| **Denominatore** | N. totale pazienti trattati con ipotermia |
-| **Fonte dati denominatore** | Database TIN |
-#### INDICATORE 4: OUTCOME NEUROLOGICO
-| **NOME DELL'INDICATORE** | Percentuale di survival senza disabilità maggiore a 18-24 mesi |
-|---------------------------|---------------------------------------------------------------|
-| **Obiettivo descrittivo** | Valutare l'efficacia del percorso nell'outcome a lungo termine |
-| **Razionale** | Misura principale di successo del trattamento |
-| **Tipo di indicatore** | Esito |
-| **Tipo di calcolo** | Percentuale |
-| **Direzione del miglioramento** | Incremento |
-| **Standard** | ≥ 50% |
-| **Standard di riferimento** | Trials clinici internazionali |
-| **Periodicità di rilevazione** | Annuale |
-| **Responsabilità di rilevazione** | Servizio Follow-up |
-| **Responsabilità di elaborazione** | Responsabile Scientifico |
-| **Modalità di rappresentazione** | Report annuale con trend pluriennale |
-| **Numeratore** | N. bambini sopravvissuti senza disabilità maggiore (Bayley/Griffiths >85) |
-| **Fonte dati numeratore** | Database Follow-up neurologico |
-| **Denominatore** | N. totale bambini arruolati nel percorso con follow-up completato |
-| **Fonte dati denominatore** | Registro Follow-up |
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-## 10. MATRICE RACI
-| **Attività/Ruolo** | **Neonatologo TIN** | **Infermiere TIN** | **Neurolog Pediat** | **Ostetrica** | **STEN** | **Genitori** |
-|-------------------|-------------------|------------------|------------------|--------------|----------|-------------|
-| **Identificazione candidati** | A,R | C | C | R | I | I |
-| **Stabilizzazione iniziale** | A | R | I | R | C | I |
-| **Trasferimento STEN** | A | C | I | C | R | I |
-| **Consenso informato** | R,A | C | C | I | I | C |
-| **Avvio ipotermia** | R,A | R | C | I | I | I |
-| **Monitoraggio continuo** | A | R | C | I | I | C |
-| **Gestione complicanze** | R,A | R | C | I | C | I |
-| **aEEG/EEG monitoring** | A | R | R | I | I | I |
-| **Supporto nutrizionale** | A | R | I | I | I | C |
-| **Family care** | C | R | C | C | I | R |
-| **Riscaldamento** | R,A | R | C | I | I | I |
-| **Neuroimaging** | A | C | R | I | I | I |
-| **Dimissione** | R,A | R | C | C | I | C |
-| **Follow-up** | C | I | R,A | I | I | R |
-**Legenda:**
-- **R = Responsible:** Esegue l'attività
-- **A = Accountable:** Responsabile del risultato
-- **C = Consulted:** Collabora/consulenza
-- **I = Informed:** Deve essere informato
----
-## 11. FLOWCHART
-```mermaid
-flowchart TD
-    A[Neonato ≥35 sett, >1800g] --> B{Fattori rischio EII?}
-    B -->|Sì| C[Stabilizzazione sala parto]
-    B -->|No| D[Assistenza standard]
-    C --> E[Valutazione neurologica 30-60 min]
-    E --> F{≥2 segni patologici?}
-    F -->|No| G[Osservazione]
-    F -->|Sì| H{Criteri asfissia?}
-    H -->|No| I[aEEG/EEG]
-    H -->|Sì| J[Ipotermia passiva + aEEG/EEG]
-    I --> K{aEEG alterato?}
-    K -->|No| L[Follow-up neurologico]
-    K -->|Sì| M[Contesto ricerca]
-    J --> N{aEEG alterato?}
-    N -->|Sì| O[Trasferimento TIN II livello]
-    N -->|No| P[Rivalutazione clinica]
-    O --> Q[Consenso + Ipotermia attiva 72h]
-    Q --> R[Monitoraggio multidisciplinare]
-    R --> S[Riscaldamento graduale 4-8h]
-    S --> T[Stabilizzazione post-ipotermia]
-    T --> U{Criteri dimissione?}
-    U -->|No| V[Proseguimento cure]
-    U -->|Sì| W[Dimissione + Follow-up]
-    V --> U
-    W --> X[Controlli programmati 1m-6a]
-    style A fill:#e1f5fe
-    style Q fill:#fff3e0
-    style W fill:#e8f5e8
-    style M fill:#fff9c4
-```
-**Note flowchart:**
-- I rombi rappresentano punti decisionali
-- I rettangoli rappresentano azioni/processi
-- I colori identificano: inizio percorso (azzurro), trattamento attivo (arancione), esito positivo (verde), contesto speciale (giallo)
-- Il percorso prevede rivalutazioni continue e possibili re-entry nel processo decisionale
----
-## APPENDICE - SINTESI DELLE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI
-### A.1 CRITERI DI INCLUSIONE AL TRATTAMENTO IPOTERMICO
-#### Schema riassuntivo dei 4 Criteri di Inclusione
-| **CRITERIO** | **CRITERIO FORTE** | **CRITERIO DEBOLE** |
-|--------------|-------------------|-------------------|
-| **1. Caratteristiche di base** | EG > 35 sett e PN > 1800 g e età < 6 ore | • EG = 35 sett e PN > 1800 g e età < 6 ore<br>• età 6-24 ore in EG > 35 sett e PN > 1800 gr<br>• SUPC* in EG > 35 sett e PN > 1800 g, entro 6 ore dall'evento |
-| **2. Criterio A: asfissia peripartum** | pH ≤ 7.00 e/o BDecf ≥ 12 mEq/l e/o AS ≤ 5 a 10' e/o necessità di assistenza respiratoria a 10' | – |
-| **3. Criterio B: anomalie all'esame neurologico** | Presenza di almeno due segni neurologici tra quelli elencati | – |
-| **4. Criterio C: anomalie all'aEEG e/o EEG** | aEEG o EEG con anomalie moderate o gravi | – |
-*SUPC: Sudden Unexpected Postnatal Collapse
-### A.2 RACCOMANDAZIONI ALL'AVVIO DELL'IPOTERMIA ATTIVA
-#### Raccomandazione FORTE - Scenario 1
-| **CRITERIO** | **REQUISITI** |
-|--------------|---------------|
-| **1. Caratteristiche di base** | ✓ EG > 35 sett e PN > 1800 g e età < 6 ore |
-| **2. Criterio A: asfissia peripartum** | ✓ pH ≤ 7.00 e/o BDecf ≥ 12 mEq/l e/o AS ≤ 5 a 10' e/o necessità di assistenza respiratoria a 10' |
-| **3. Criterio B: anomalie all'esame neurologico** | ✓ Presenza di almeno due segni neurologici tra quelli elencati |
-| **4. Criterio C: anomalie all'aEEG e/o EEG** | ✓ aEEG o EEG con anomalie moderate o gravi |
-#### Raccomandazione FORTE - Scenario 2
-| **CRITERIO** | **REQUISITI** |
-|--------------|---------------|
-| **1. Caratteristiche di base** | ✓ EG > 35 sett e PN > 1800 g e età < 6 ore |
-| **2. Criterio A: asfissia peripartum** | ✓ pH ≤ 7.00 e/o BDecf ≥ 12 mEq/l e/o AS ≤ 5 a 10' e/o necessità di assistenza respiratoria a 10' |
-| **3. Criterio B: anomalie all'esame neurologico** | ✓ Presenza di almeno due segni neurologici tra quelli elencati |
-| **4. Criterio C: anomalie all'aEEG e/o EEG** | Criterio NV* |
-*NV: aEEG non valutabile e EEG non disponibile
-#### Raccomandazione DEBOLE/CONDIZIONALE - Scenario 3
-| **CRITERIO** | **REQUISITI** |
-|--------------|---------------|
-| **1. Caratteristiche di base** | ✓ EG = 35 sett e PN > 1800 g e età < 6 ore |
-| **2. Criterio A: asfissia peripartum** | ✓ pH ≤ 7.00 e/o BDecf ≥ 12 mEq/l e/o AS ≤ 5 a 10' e/o necessità di assistenza respiratoria a 10' |
-| **3. Criterio B: anomalie all'esame neurologico** | ✓ Presenza di almeno due segni neurologici tra quelli elencati |
-| **4. Criterio C: anomalie all'aEEG e/o EEG** | ✓ aEEG o EEG con anomalie moderate o gravi |
-#### Raccomandazioni in CONTESTO DI RICERCA
-##### Scenario 4
-| **CRITERIO** | **REQUISITI** |
-|--------------|---------------|
-| **1. Caratteristiche di base** | ✓ EG > 35 sett e PN > 1800 g e età < 6 ore |
-| **2. Criterio A: asfissia peripartum** | Criteri di asfissia intrapartum NON soddisfatti |
-| **3. Criterio B: anomalie all'esame neurologico** | ✓ Presenza di almeno due segni neurologici tra quelli elencati |
-| **4. Criterio C: anomalie all'aEEG e/o EEG** | ✓ aEEG o EEG con anomalie moderate o gravi |
-##### Scenario 5
-| **CRITERIO** | **REQUISITI** |
-|--------------|---------------|
-| **1. Caratteristiche di base** | ✓ EG > 35 sett e PN > 1800 g e età 6-24 ore |
-| **2. Criterio A: asfissia peripartum** | ✓ pH ≤ 7.00 e/o BDecf ≥ 12 mEq/l e/o AS ≤ 5 a 10' e/o necessità di assistenza respiratoria a 10' |
-| **3. Criterio B: anomalie all'esame neurologico** | ✓ Presenza di almeno due segni neurologici tra quelli elencati |
-| **4. Criterio C: anomalie all'aEEG e/o EEG** | Criterio NA* |
-*NA: Non applicabile
-##### Scenario 6
-| **CRITERIO** | **REQUISITI** |
-|--------------|---------------|
-| **1. Caratteristiche di base** | ✓ SUPC e EG > 35 sett e PN > 1800 g entro 6 ore dall'evento |
-| **2. Criterio A: asfissia peripartum** | ✓ pH ≤ 7.00 e/o BDecf ≥ 12 mEq/l |
-| **3. Criterio B: anomalie all'esame neurologico** | ✓ Presenza di almeno due segni neurologici tra quelli elencati |
-| **4. Criterio C: anomalie all'aEEG e/o EEG** | ✓ aEEG o EEG con anomalie moderate o gravi |
-### A.3 SINTESI DELLE RACCOMANDAZIONI AD ESEGUIRE IPOTERMIA TERAPEUTICA
-| **Caratteristiche di Base** | **Criterio A: asfissia** | **Criterio B: anomalie all'es. neurologico** | **Criterio C: anomalie all'aEEG/EEG** | **Livello di Raccomandazione** |
-|---------------------------|------------------------|-------------------------------------------|----------------------------------|------------------------------|
-| EG >35 sett, PN >1800 g, Età < 6 ore | Forte | Forte | Forte | **Forte** |
-| EG >35 sett, PN >1800 g, Età < 6 ore | Forte | Forte | Non valutabile/non disponibile | **Forte** |
-| EG = 35 sett, PN >1800 g, Età < 6 ore | Forte | Forte | Forte | **Debole o Condizionale** |
-| EG >35 sett, PN >1800 g, Età < 6 ore | Non soddisfatto | Forte | Forte | **In Contesto di Ricerca** |
-| EG >35 sett, PN >1800 g, Età 6-24 ore | Forte | Forte | Non applicabile | **In Contesto di Ricerca** |
-| SUPC EG >35 sett, PN >1800 g, entro 6 h dall'evento | Forte | Forte | Forte | **In Contesto di Ricerca** |
-### A.4 SEGNI NEUROLOGICI PER CRITERIO B
-**Almeno due tra i seguenti segni:**
-. **Livello di coscienza:**
-   - Letargia (risposta completa ma ritardata agli stimoli, soglia aumentata, riduzione movimenti spontanei)
-   - Stupore/coma (risposta solo a stimoli energici, possibile necessità di assistenza respiratoria)
-. **Motilità:**
-   - Ridotta
-   - Assente
-. **Postura:**
-   - Flessione distale/completa estensione
-   - Decerebrata (rigidità con flessione polsi, estensione/intrarotazione braccia, estensione gambe)
-. **Tono assiale** (valutato con manovra di trazione e/o sospensione ventrale):
-   - Ipotonia
-   - Flaccidità
-. **Riflessi primitivi** (riflesso di Moro e/o riflesso di suzione):
-   - Deboli/incompleti
-   - Assenti
-. **Valutazione pupillare:**
-   - Miosi
-   - Midriasi
-   - Reattività assente/deviazione dello sguardo
-. **Convulsioni**
-### A.5 CRITERI NEUROFISIOLOGICI (CRITERIO C)
-#### Anomalie aEEG (almeno 1 pattern patologico):
-- **Attività moderatamente anormale:** margine superiore > 10 microV e margine inferiore < 5 microV
-- **Attività gravemente anormale:** margine superiore < 10 microV, margine inferiore < 5 microV
-- **Crisi elettriche**
-#### Anomalie EEG convenzionale (almeno 1 pattern patologico):
-- **Anomalie moderate:** attività di base persistentemente discontinua con IBI <10 secondi, cicli sonno/veglia non riconoscibili
-- **Anomalie severe:** attività discontinua con IBI 10-60 secondi, severa attenuazione (<10 microV), cicli sonno/veglia assenti
-- **Anomalie molto severe:** tracciato inattivo o attività severamente discontinua con IBI >60 secondi
-- **Crisi elettriche**
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-*Le raccomandazioni sono basate su evidenze scientifiche di alta qualità secondo metodologia GRADE. Per situazioni cliniche non previste dagli scenari standard, consultare sempre il team multidisciplinare e considerare il contesto di ricerca con consenso informato specifico.*
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-*Il presente Standard Clinico Assistenziale è stato redatto secondo le migliori evidenze scientifiche disponibili e deve essere applicato nel rispetto delle specificità organizzative locali e del giudizio clinico del team curante.*