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-~~NOTOC~~
+====== Gestione del neonato esposto all'HIV in gravidanza ======
+//Adattato da: Scottish Perinatal Network – Neonatal Guideline: Blood Borne Virus during pregnancy. Management of Infants exposed to HIV in pregnancy. Autore: Sarah Sparrow. Versione 3.0 (febbraio 2026). Approvato da: Scottish Perinatal Network Neonatal Guideline Oversight Group. Documento NSD611-005.03.//
-====== PROFILASSI DELLA TRASMISSIONE PERINATALE DELL'HIV ======
+===== 1. Introduzione =====
+<fc #ff0000>
+Questa linea guida è stata creata come documento unificato basato sulle evidenze per armonizzare le linee guida neonatali locali in tutta la Scozia con le linee guida BHIVA (British HIV Association) per la gestione dell'HIV in gravidanza e nel periodo post-partum 2025. Mira a garantire equità e sicurezza nella gestione di tutti i neonati in Scozia esposti all'HIV in gravidanza.</fc>
-**Redazione: Dr. Roberto Bellù\\
+Lo screening prenatale ha un'elevata adesione. Con il trattamento antiretrovirale (cART) appropriato delle madri durante la gravidanza e il travaglio, un'attenta pianificazione del parto, la profilassi post-esposizione (PEP) per i neonati, il rischio di trasmissione verticale dell'HIV da madre a bambino nel Regno Unito è in diminuzione.
-Data:           24/7/2015**
+La gestione dei neonati esposti all'HIV in gravidanza deve essere effettuata da un gruppo multidisciplinare di professionisti esperti, che può includere consulenti e infermieri specialistici in malattie infettive pediatriche, ostetrici e ostetriche specializzate, consulenti in malattie infettive/GUM per adulti, neonatologi, consulenti per l'alimentazione infantile e virologi. Si raccomanda di tenere riunioni di revisione periodiche per discutere e documentare i piani neonatali per questi bambini.
-Le tabelle riassuntive della gestione del neonato a rischio di trasmissione perinatale di HIV sono estratte dalle seguenti linee guida, valutate ed adottate per le specifiche raccomandaazioni, alle quali si rimanda per approfondimenti e per ulteriori informazioni:
+===== 2. Stratificazione del rischio =====
-{{:infezioni:perinatalgl_hiv.pdf|Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States (2014).}}
+I neonati devono essere classificati secondo l'algoritmo adattato dall'organigramma BHIVA più aggiornato (vedi Appendice 1). Sono necessarie informazioni sulla durata della cART materna, sull'adesione ai servizi HIV/ostetrici durante la gravidanza e sulle cariche virali materne in gravidanza e il giorno del parto.
-{{:infezioni:hiv:evaluation_and_management_of_the_infant_exposed_to_hiv-1_in_the_united_states_pediatrics-2009-havens-175-87.pdf|Evaluation and management of the infant exposed to HIV-1 in the United States. Pediatrics 2009}}
+La stratificazione del rischio è stata modificata da tre a **due gruppi**: **BASSO RISCHIO** o **ALTO RISCHIO**. Queste categorie determinano la profilassi e il calendario del monitoraggio di follow-up. Il fattore di rischio della prematurità è stato rimosso rispetto alla versione precedente della linea guida (cfr. linee guida principali BHIVA per le evidenze a supporto).
-{{:infezioni:hiv:british_hiv_association_guidelines_for_the_management_of_hiv_infection_in_pregnant_women_2012_2014_interim_review_.pdf|British HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2012 (2014 interim review).}}
+È necessaria una buona comunicazione tra i team di gestione materno e neonatale per garantire che le informazioni più aggiornate siano disponibili e considerate nella gestione del neonato.
-==== Profilassi farmacologica del neonato a rischio di trasmissione perinatale da HIV ====
+==== BASSO RISCHIO ====
- {{:infezioni:hiv:terapia.png?nolink&900 |}}
+Il neonato può essere classificato come **BASSO RISCHIO** se soddisfa **tutti** i seguenti criteri:
-==== Iniziale trattamento del neonato a rischio di trasmissione perinatale da HIV ====
+  * La madre è in terapia antiretrovirale combinata (cART) **continua da più di 10 settimane**
+  * **AND** buona adesione ai servizi ostetrici/HIV durante la gravidanza
+  * **AND** tutte le cariche virali HIV materne sono state **< 50 copie/mL di RNA HIV** nelle 10 settimane precedenti il parto
+  * **AND** almeno una carica virale è stata inviata nelle **ultime 6 settimane** prima del parto
+  * **AND** la carica virale materna **il giorno del parto** risulta anch'essa **< 50 copie/mL di RNA HIV**
-{{:infezioni:hiv:iniziale_trattamento.png?nolink&800 |}}
+→ Profilassi con **zidovudina in monoterapia per 2 settimane** (vedi sezione 4).\\
+→ **Non è necessario** estendere la durata della profilassi per i neonati allattati al seno.
-==== Valutazioni del neonato a rischio di trasmissione perinatale da HIV ====
+==== ALTO RISCHIO ====
- {{:infezioni:hiv:calendario_valutazioni.png?nolink&800 |}}
+Il neonato è classificato come **ALTO RISCHIO** se:
-==== Follow up del bambino esposto a terapia antiretrovirale ====
+  * Non soddisfa uno qualsiasi dei criteri per il BASSO RISCHIO
+  * La carica virale materna è nota o sospetta essere **> 50 copie/mL** il giorno del parto
+  * Vi è incertezza sull'aderenza materna alla cART
+  * La carica virale è sconosciuta
-{{:infezioni:hiv:follow_up.png?nolink&800 |}}
+→ Profilassi post-esposizione **combinata (PNP)** come indicato nella sezione 4.
-==== Raccomandazioni varie ====
+<WRAP center round info 90%>
+Quando un neonato è stato classificato come ALTO RISCHIO e avviato alla PNP combinata per non aver soddisfatto i criteri per il BASSO RISCHIO, e successivamente la carica virale materna risulta < 50 copie/mL, è ragionevole considerare la semplificazione della PNP a **2 settimane di zidovudina in monoterapia**. Questa decisione deve essere presa in discussione con un pediatra con esperienza nella prevenzione della trasmissione verticale dell'HIV.
+</WRAP>
+==== 2.1 Carica virale materna inaspettatamente rilevabile alla nascita ====
-=== Vaccinazioni ===
+Se un neonato era stato considerato a BASSO RISCHIO ma la carica virale materna risulta inaspettatamente **> 50 copie/mL** il giorno del parto, il caso deve essere **discusso urgentemente** con il consulente locale in malattie infettive pediatriche o con il consulente neonatologico con esperienza nella prevenzione della trasmissione verticale dell'HIV. Deve essere considerata l'escalation urgente alla PNP a tre farmaci come per i neonati ad ALTO RISCHIO.
-  * I neonati nati da madre HIV positiva devono seguire il calendario vaccinale routinario (1D [3])
+Se la consulenza regionale non è immediatamente disponibile, i casi possono essere discussi con i team specialistici extra-regionali (es. St Mary's Hospital, Londra; Great Ormond Street Hospital for Children, Londra; Birmingham Heartlands Hospital; St George's Hospital, Londra) e con la clinica virtuale pediatrica nazionale per referral urgenti:
-  * Per i neonati nati da madre HIV positiva l'allattamento al seno materno è controindicato (1A [1,2,3]). Il latte in formula viene fornito gratuitamente dietro apposita certificazione
+  * caroline.foster5@nhs.net
-  * Nel caso una donna in terapia antiretrovirale combinata voglia allattare al seno, vedere raccomandazioni 8.4 e 8.5 delle linee guida {{:infezioni:hiv:british_hiv_association_guidelines_for_the_management_of_hiv_infection_in_pregnant_women_2012_2014_interim_review_.pdf|British HIV Association}}
+  * a.bamford@nhs.net
+  * hermione.lyall@nhs.net
-==== BIBLIOGRAFIA ====
+===== 3. Gestione alla nascita =====
-Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States.
+  * Il **clampaggio ritardato del cordone** deve essere offerto a tutte le donne in linea con le raccomandazioni OMS.
-Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/PerinatalGL.pdf
+  * Il viso e gli occhi del neonato devono essere puliti alla nascita e il neonato deve essere lavato il prima possibile evitando l'ipotermia.
+  * Se non già fatto, rivedere il piano individualizzato di gestione e verificare che le circostanze non siano cambiate.
+  * Verificare che il sangue materno sia stato inviato per la determinazione della carica virale peripartum.
+  * I prelievi ematici basali devono essere eseguiti come indicato di seguito.
-Havens PL, Mofenson LM; American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric AIDS. Evaluation and management of the infant exposed to HIV-1 in the United States. Pediatrics. 2009 Jan;123:175-8
+<WRAP center round alert 90%>
+**Il trattamento antiretrovirale per il neonato deve essere avviato entro le prime 4 ore dal parto.**
+</WRAP>
- de Ruiter A, Taylor GP, Clayden P, Dhar J, Gandhi K, Gilleece Y, Harding K, Hay P, Kennedy J, Low-Beer N, Lyall H, Palfreeman A, O'Shea S, Tookey P, Tosswill J, Welch S, Wilkins E. British HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2012 (2014 interim review). HIV Med. 2014 Sep;15 Suppl 4:1-77.
+==== 3.1 Diagnosi (prelievi ematici) ====
+I neonati che acquisiscono l'HIV intrapartum possono avere bassi livelli di HIV nel sangue periferico; pertanto un risultato positivo all'HIV DNA/RNA entro 72 ore dalla nascita è considerato evidenza presuntiva di trasmissione intrauterina. Entro le prime settimane di vita la sensibilità dei test diagnostici aumenta notevolmente e a 3 mesi di età il 100% dei neonati non allattati al seno con HIV risulta probabilmente rilevabile.
+  * **Non** prelevare sangue dal cordone (rischio di contaminazione con sangue materno).
+  * **Non** ritardare la profilassi in attesa di prelievi o risultati.
+  * Prelevare **1,5-3 mL** di sangue per **HIV RNA PCR (carica virale RNA HIV)** in provetta EDTA dopo la nascita (entro 48 ore) e sempre prima della dimissione.
+  * Se lo stato anticorpale materno è sconosciuto, verificare lo stato anticorpale del neonato con il primo campione (1-2 mL campione EDTA, screening HIV).
+  * Se il neonato è in qualsiasi momento in cattive condizioni, prelevare sangue per **emocromo, elettroliti, funzionalità epatica, amilasi, lattato e emogasanalisi** (i farmaci antiretrovirali possono causare disturbi metabolici o soppressione midollare).
+Fare riferimento alle linee guida del laboratorio locale per dimensione del campione, etichettatura e processazione.
+==== 3.2 Interpretazione dei risultati della carica virale ====
+A seconda della soglia di rilevazione del laboratorio locale, una carica virale negativa sarà riportata come **< 50 copie/mL** o **< 20 copie/mL** – entrambi questi risultati costituiscono un test negativo.
+Se il campione era di volume insufficiente, verrà eseguita una diluizione 1:10 e il risultato può essere riportato come **< 200 copie/mL** – anche questo indica un risultato negativo.
+**Tuttavia**, se viene riportato un numero effettivo di carica virale (es. 30 copie/mL), indipendentemente da quanto basso, significa che l'RNA è stato rilevato e il risultato deve essere discusso con il team specialistico in malattie infettive pediatriche.
+<WRAP center round important 90%>
+Verificare i valori soglia del laboratorio locale, che possono variare, in particolare quando viene utilizzata una diluizione. In caso di risultati non chiari, discutere urgentemente con il laboratorio locale.
+</WRAP>
+==== 3.3 Madri senza risultati di screening HIV ====
+Se i risultati dello screening HIV non sono disponibili (prenotazione tardiva, parto inaspettato fuori regione, altro), devono essere ottenuti urgentemente uno **screening anticorpale HIV** e una **carica virale** di emergenza e discussi con il virologo di guardia per l'elaborazione urgente. Questo servizio dovrebbe essere disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7, tuttavia potrebbe non essere possibile in alcune aree.
+In caso di rifiuto del campionamento materno, escalare a livello di consulente per garantire una comunicazione appropriata e la successiva gestione del neonato a rischio, che includerà screening anticorpale HIV e carica virale dal neonato.
+In queste circostanze, deve essere considerato il trattamento del neonato come **ALTO RISCHIO** fino alla disponibilità dei risultati; se si decide di trattare con PEP combinata, idealmente deve essere avviata **entro 4 ore dalla nascita**.
+===== 4. Profilassi Post-Esposizione Antiretrovirale (PNP) per il Neonato =====
+La profilassi post-esposizione è determinata dalla stratificazione del rischio nelle sezioni 2.0 e 2.1.
+<WRAP center round alert 90%>
+**La profilassi antiretrovirale per il neonato deve essere avviata entro le prime 4 ore dal parto.**
+</WRAP>
+Per il dosaggio dei farmaci aggiornato BHIVA per la PNP neonatale, fare riferimento all'Appendice 2 o al link:\\
+[[https://bhiva.org/wp-content/uploads/2025/06/BHIVA-Pregnancy-Guidelines-Appendix4.pdf|BHIVA drug dosing for infant PNP]]
+==== 4.1 Neonati in cattive condizioni / Intolleranza alla terapia orale ====
+Avere **bassa soglia** per il ricovero e l'avvio di terapia parenterale in caso di qualsiasi preoccupazione che il neonato sia in cattive condizioni o non stia tollerando l'alimentazione/la terapia orale.
+L'obiettivo è tornare al percorso di terapia orale appropriato non appena il neonato possa tollerarlo. Se è necessario un periodo prolungato di digiuno (NBM), discutere la terapia in corso con il team locale di malattie infettive e la farmacia.
+===== 5. Follow-up =====
+==== BASSO RISCHIO ====
+  * HIV RNA PCR alla nascita (prima della dimissione)
+  * HIV RNA PCR a **6 settimane** (o almeno 2 settimane dopo la cessazione della profilassi)
+  * HIV RNA PCR a **12 settimane** (o almeno 8 settimane dopo la cessazione della profilassi)
+  * Test anticorpale HIV (screening HIV) a **22-24 mesi** di età (1-2 mL EDTA)
+==== ALTO RISCHIO ====
+  * HIV RNA PCR alla nascita (prima della dimissione)
+  * HIV RNA PCR a **2 settimane**
+  * HIV RNA PCR a **6 settimane**
+  * HIV RNA PCR a **12 settimane**
+  * Test anticorpale HIV (screening HIV) a **22-24 mesi** di età (1-2 mL EDTA)
+==== NEONATI ALLATTATI AL SENO ====
+  * HIV RNA PCR alla nascita (prima della dimissione)
+  * HIV RNA PCR **mensilmente** per tutta la durata dell'allattamento – può in alcune circostanze essere esteso a ogni 2 mesi (con decisione pienamente condivisa e informata nei casi in cui la madre abbia cariche virali mensili inrilevabili)
+  * HIV RNA PCR a **4 settimane** dalla cessazione dell'allattamento
+  * HIV RNA PCR a **8 settimane** dalla cessazione dell'allattamento
+<WRAP center round box 90%>
+Si raccomanda inoltre che a tutti i neonati venga offerto un appuntamento di follow-up generale a **9 mesi** di età e una revisione formale del neurosviluppo a **22-24 mesi** di età.
+</WRAP>
+===== 6. Allattamento al seno =====
+L'allattamento al seno è una via importante di trasmissione dell'HIV a livello mondiale; tuttavia i dati sul rischio di trasmissione dell'HIV attraverso il latte materno nei paesi ad alto reddito sono limitati. La regola **"non rilevabile = non trasmissibile" (U=U) non si applica all'allattamento al seno** e, nonostante una buona aderenza alla terapia antiretrovirale, il rischio di trasmissione non è zero.
+Sebbene le raccomandazioni OMS prevedano che le donne con HIV allattino al seno per 12-24 mesi, questo non si applica in Scozia dove vi è accesso ad acqua potabile e finanziamento per il latte artificiale.
+Si riconosce tuttavia che le decisioni sull'alimentazione infantile sono complesse e si incoraggiano discussioni proattive e di supporto con un modello di decisione condivisa, entro la fine del secondo trimestre.
+**In linea con le più aggiornate linee guida BHIVA:**
+  * Si raccomanda che le madri con carica virale **< 50 copie/mL** in terapia antiretrovirale con buona aderenza, che scelgono di allattare al seno, siano **supportate** in questo dal team multidisciplinare HIV.
+  * Si raccomanda che il team multidisciplinare HIV informi tutte le donne che desiderano allattare al seno del **basso ma persistente rischio** di trasmissione dell'HIV attraverso l'allattamento anche con carica virale < 50 copie/mL in terapia antiretrovirale, dell'importanza dell'aderenza alla terapia per minimizzare il rischio di trasmissione e della necessità di un monitoraggio clinico aggiuntivo per madre e neonato.
+**Indicazioni pratiche per l'allattamento nelle madri HIV-positive:**
+  * La compliance materna con la HAART deve essere attentamente monitorata.
+  * La carica virale materna deve essere testata **mensilmente** per garantire che l'HIV rimanga non rilevabile (a cura del team ostetrico/ID).
+  * L'allattamento deve essere **esclusivo** (l'alimentazione mista con latte artificiale e lo svezzamento precoce non sono raccomandati durante l'allattamento) e completato **entro la fine dei 6 mesi**, a partire dai quali può iniziare lo svezzamento.
+  * La somministrazione di alimenti solidi/cereali a neonati di età inferiore ai 6 mesi durante l'allattamento **almeno raddoppia il rischio** di trasmissione dell'HIV (per l'infiammazione intestinale associata allo svezzamento precoce).
+  * **La profilassi infantile prolungata durante il periodo di allattamento non è raccomandata** – il neonato deve ricevere la profilassi orale come da linee guida standard nella sezione 4.0.
+  * Il follow-up include una **sorveglianza intensificata** con HIV RNA PCR mensile come descritto nella sezione 5.0.
+**In caso di capezzolo screpolato o mastite:**
+  * Sospendere l'allattamento da quel lato.
+  * Cercare urgentemente supporto per la lattazione.
+  * La lattazione può essere mantenuta con spremitura/estrazione, ma il latte dal seno interessato deve essere **scartato fino a 48 ore dopo la risoluzione** dei sintomi di mastite.
+  * Il consueto consiglio di "continuare ad allattare" durante un episodio di mastite è **controindicato**.
+Le madri che allattano devono essere incoraggiate ad avere un piano per la transizione all'alimentazione con latte artificiale, che può includere latte materno espresso e alimentazione con biberon.
+A tutte le madri devono essere forniti i seguenti foglietti informativi BHIVA:
+  * [[https://bhiva.org/wp-content/uploads/2025/06/infant-feeding-leaflet-1.pdf|Informazioni generali sull'alimentazione infantile per genitori che vivono con l'HIV]]
+  * [[https://bhiva.org/wp-content/uploads/2025/06/infant-feeding-leaflet-2.pdf|HIV e alimentazione del neonato]]
+Anche gli altri operatori sanitari coinvolti nella cura di una famiglia che sceglie di allattare devono ricevere informazioni scritte per garantire che vengano forniti i consigli appropriati.
+===== 7. Gestione dei neonati HIV-positivi =====
+  * I neonati con test positivo per HIV devono essere avviati alla **profilassi con Cotrimoxazolo a partire dalla 4ª settimana** di età.
+  * Riferire **urgentemente** al centro specialistico per la gestione dell'HIV, secondo gli standard di cura CHIVA ([[https://www.chiva.org.uk|Chiva | Standards of Care and Clinical guidelines]]).
+  * Feedback (strumento di segnalazione del rischio locale) all'unità ostetrica per indagine.
+===== 8. Vaccinazioni =====
+  * Le vaccinazioni devono essere somministrate secondo il calendario nazionale (Green Book), salvo in caso di coinfezione materna con epatite B.
+  * Il **vaccino contro il rotavirus non è controindicato** (salvo in caso di diagnosi confermata di HIV con immunosoppressione grave).
+  * Se il neonato è a **BASSO RISCHIO**: il vaccino **BCG** può essere offerto alla nascita se indicato.
+  * Se il neonato è ad **ALTO RISCHIO**: il vaccino **BCG deve essere posticipato** fino a quando il neonato non abbia un HIV PCR negativo a 3 mesi.
+<WRAP center round box 90%>
+In caso di qualsiasi incertezza in qualsiasi momento durante la gestione di un neonato esposto all'HIV in gravidanza, contattare il **consulente neonatologico di guardia** o il **consulente locale in malattie infettive pediatriche** a seconda dei casi.
+</WRAP>
+===== Appendice 1: Schema riassuntivo dell'algoritmo BHIVA per la PNP neonatale (2025) =====
+//Il flowchart originale BHIVA 2025 è disponibile nell'Appendice 1 del documento originale. Di seguito è riportata la logica decisionale in forma testuale.//
+**Premessa:** È essenziale garantire che i campioni quantitativi RNA PCR di madre e neonato siano prelevati il giorno del parto, contrassegnati come urgenti, e che il risultato della carica virale sia disponibile entro 24 ore dalla nascita.
+**Schema decisionale:**
+^ Condizione ^ Esito ^
+| cART materna continua > 10 settimane **E** buona adesione ai servizi HIV/ostetrici **E** almeno una VL nelle 6 settimane precedenti **E** tutte le VL < 50 copie/mL nelle 10 settimane precedenti | Procedere alla verifica della VL il giorno del parto |
+| VL del giorno del parto < 50 copie/mL | → **BASSO RISCHIO** → Profilassi: ZDV 2 settimane |
+| VL del giorno del parto > 50 copie/mL O sconosciuta O uno dei criteri non soddisfatto | → **ALTO RISCHIO** → Profilassi: 4 settimane AZT/3TC + 2 settimane NVP |
+| Neonato inizialmente BASSO RISCHIO ma VL del giorno del parto > 50 copie/mL E neonato < 72 ore | → Escalation urgente ad ALTO RISCHIO |
+| Neonato inizialmente ALTO RISCHIO e VL del giorno del parto risulta poi < 50 copie/mL | → Considerare semplificazione a ZDV 2 settimane (decisione con esperto) |
+//Abbreviazioni: 3TC = lamivudina; AZT/ZDV = zidovudina; NVP = nevirapina; VL = carica virale; w = settimane.//
+===== Riferimenti =====
+  - Byrne L, Short C-E, Bamford A et al. BHIVA guidelines on the management of HIV in pregnancy and the postpartum period 2025.
+  - WHO, 2012. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. WHO: Geneva.