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 ===== NOTE SULLA VENTILAZIONE MECCANICA TRIGGERATA ===== ===== NOTE SULLA VENTILAZIONE MECCANICA TRIGGERATA =====
  
-Redazione: Dr. Gianpaolo Mirri +**Redazione: Dr. Gianpaolo Mirri** 
-Data: 2008+**Data: 2008**
  
  
 Definizioni da ricordare: Definizioni da ricordare:
  
-• VOLUME DELLA RISERVA INSPIRATORIA (IRV):volume che può essere inspirato ancora dopo una normale inspirazione.+* VOLUME DELLA RISERVA INSPIRATORIA (IRV):volume che può essere inspirato ancora dopo una normale inspirazione.
  
-• VOLUME DELLA RISERVA ESPIRATORIA (ERV): volume che può essere espirato ancora dopo una normale espirazione+* VOLUME DELLA RISERVA ESPIRATORIA (ERV): volume che può essere espirato ancora dopo una normale espirazione
  
-• VOLUME RESIDUO (VR): volume che rimane nel polmone dopo una espirazione forzata+* VOLUME RESIDUO (VR): volume che rimane nel polmone dopo una espirazione forzata
  
-• CAPACITA' FUNZIONALE RESIDUA (CFR): volume d'aria all'interno dei polmoni al termine di una espirazione tranquilla (VR+ERV); neonato sano = 30 ml/kg; neonato con RDS= 10-20 ml/kg+* CAPACITA' FUNZIONALE RESIDUA (CFR): volume d'aria all'interno dei polmoni al termine di una espirazione tranquilla (VR+ERV); neonato sano = 30 ml/kg; neonato con RDS= 10-20 ml/kg
  
-• CAPACITA' VITALE (CV): differenza di volume tra l'inspirazione massimale ed espirazione massimale+* CAPACITA' VITALE (CV): differenza di volume tra l'inspirazione massimale ed espirazione massimale
  
-• CAPACITA' POLMONARE TOTALE (TLC): massima capacità d'aria dei polmoni: CV+VR+* CAPACITA' POLMONARE TOTALE (TLC): massima capacità d'aria dei polmoni: CV+VR
  
-• VOLUME DI CHIUSURA (CLOSING VOLUME, CV): volume polmonare al quale le piccole vie aeree (bronchioli) si chiudono durante l'espirazione+* VOLUME DI CHIUSURA (CLOSING VOLUME, CV): volume polmonare al quale le piccole vie aeree (bronchioli) si chiudono durante l'espirazione
  
-• VOLUME CORRENTE (Volume TIDAL; VT):  volume inspirato ed espirato ad ogni atto respiratorio tranquillo, ha un valore nel neonato a termine di circa 7-8 ml/Kg e di 5-6ml/Kg nel pretermine. Nel grande prematuro, in corso di respiro spontaneo, questi valori scendono a valori compresi tra 2,8-3,2 ml/kg. Parte di questo volume, circa il 30%, rimane all'interno delle vie aeree senza partecipare agli scambi gassosi con il sangue (spazio morto anatomico) ed è chiamato VOLUME DELLO SPAZIO MORTO (VD)+* VOLUME CORRENTE (Volume TIDAL; VT):  volume inspirato ed espirato ad ogni atto respiratorio tranquillo, ha un valore nel neonato a termine di circa 7-8 ml/Kg e di 5-6ml/Kg nel pretermine. Nel grande prematuro, in corso di respiro spontaneo, questi valori scendono a valori compresi tra 2,8-3,2 ml/kg. Parte di questo volume, circa il 30%, rimane all'interno delle vie aeree senza partecipare agli scambi gassosi con il sangue (spazio morto anatomico) ed è chiamato VOLUME DELLO SPAZIO MORTO (VD)
  
-• VOLUME MINUTO:quantità di aria fresca ventilata nelle vie aeree in un minuto o VOLUME MINUTO (VE) corrisponde al prodotto del VOLUME CORRENTE (VT) per la FREQUENZA RESPIRATORIA (VE= VT x FR). Viene misurato in ml/min o in ml/kg/min. I valori normali sono compresi tra 200-300  ml/kg/min, nel neonato sano; 250-400ml/kg/min nel neonato con RDS+* VOLUME MINUTO:quantità di aria fresca ventilata nelle vie aeree in un minuto o VOLUME MINUTO (VE) corrisponde al prodotto del VOLUME CORRENTE (VT) per la FREQUENZA RESPIRATORIA (VE= VT x FR). Viene misurato in ml/min o in ml/kg/min. I valori normali sono compresi tra 200-300  ml/kg/min, nel neonato sano; 250-400ml/kg/min nel neonato con RDS
  
-• SPAZIO MORTO ANATOMICO: porzione del sistema respiratorio in cui non avviene uno scambio gassoso significativo (nasofaringe, trachea, bronchi, bronchioli). Il suo VOLUME d'aria è detto VOLUME DELLO SPAZIO MORTO (VD = volume of dead space); nel neonato sano = 1,5-2,5 ml/kg; nel neonato con RDS= 2,5-4, ml/kg+* SPAZIO MORTO ANATOMICO: porzione del sistema respiratorio in cui non avviene uno scambio gassoso significativo (nasofaringe, trachea, bronchi, bronchioli). Il suo VOLUME d'aria è detto VOLUME DELLO SPAZIO MORTO (VD = volume of dead space); nel neonato sano = 1,5-2,5 ml/kg; nel neonato con RDS= 2,5-4, ml/kg
  
-• Per VENTILAZIONE ALVEOLARE (VA) si intende quindi il volume di aria fresca che entra nella zona respiratoria ogni minuto e realmente disponibile per lo scambio gassoso:+* Per VENTILAZIONE ALVEOLARE (VA) si intende quindi il volume di aria fresca che entra nella zona respiratoria ogni minuto e realmente disponibile per lo scambio gassoso:
  
 VA = VE-VD VA = VE-VD
Linea 34: Linea 34:
 Nel neonato sano = 110-160 ml/kg/min; nel neonato con RDS =  55-90 ml/kg/min Nel neonato sano = 110-160 ml/kg/min; nel neonato con RDS =  55-90 ml/kg/min
  
-• Consumo di O2: 3-5ml/kg/min+* Consumo di O2: 3-5ml/kg/min
  
-• Produzione di CO2: 3ml/kg/min+* Produzione di CO2: 3ml/kg/min
  
-• Indice di ossigenazione OI= (FiO2 x MAP) x 100/PaO2 post-duttale+* Indice di ossigenazione OI= (FiO2 x MAP) x 100/PaO2 post-duttale
 OI<10= basso rischio di morbilità; >15 severa compromissione respiratoria; 40= ECMO OI<10= basso rischio di morbilità; >15 severa compromissione respiratoria; 40= ECMO
  
-• GRADIENTE DI OSSIGENO ALVEOLO/ARTERIOSO (A/aDO2)+* GRADIENTE DI OSSIGENO ALVEOLO/ARTERIOSO (A/aDO2)
 Quantifica il gradiente della tensione di O2 tra alveoli e sangue (PAO2-PaO2) e riflette l'efficacia dello scambio dei gas nei polmoni Quantifica il gradiente della tensione di O2 tra alveoli e sangue (PAO2-PaO2) e riflette l'efficacia dello scambio dei gas nei polmoni
  
-A/aDO2= [ FiO2 x (Pb-47) – PaCO2/R ] – PaO2+A/aDO2= [ FiO2 x (Pb-47) - PaCO2/R ] - PaO2 
 +[[https://www.scymed.com/en/smnxpr/prdgg001.htm]] 
  
 Pb= pressione barometrica (760mmHg); 47mmHg= pressione parziale del vapore d'acqua; R= quoziente respiratorio (0,8). Nel neonato a termine ha un valore variabile (in aria) tra 10 e 20 mmHg; >250mmHg è indice di grave insufficienza respiratoria e necessita' di ventilazione meccanica; >600mmHg è un'indicazione all' ECMO Pb= pressione barometrica (760mmHg); 47mmHg= pressione parziale del vapore d'acqua; R= quoziente respiratorio (0,8). Nel neonato a termine ha un valore variabile (in aria) tra 10 e 20 mmHg; >250mmHg è indice di grave insufficienza respiratoria e necessita' di ventilazione meccanica; >600mmHg è un'indicazione all' ECMO
  
-• RAPPORTO DI TENSIONE DI OSSIGENO ARTERIO-ALVEOLARE (a/APO2)+* RAPPORTO DI TENSIONE DI OSSIGENO ARTERIO-ALVEOLARE (a/APO2)
 E' indice della differenza delle pressioni parziali di O2 nel sangue arterioso e nel gas alveolare e rende conto della quantità di O2 trasportata a livello ematico rispetto alla quantità di O2 disponibile negli alveoli.  E' indice della differenza delle pressioni parziali di O2 nel sangue arterioso e nel gas alveolare e rende conto della quantità di O2 trasportata a livello ematico rispetto alla quantità di O2 disponibile negli alveoli. 
  
Linea 64: Linea 66:
 E' stato dimostrato che la sincronizzazione tra gli atti respiratori spontanei del paziente e quelli meccanici del ventilatore offre numerosi vantaggi: E' stato dimostrato che la sincronizzazione tra gli atti respiratori spontanei del paziente e quelli meccanici del ventilatore offre numerosi vantaggi:
  
-• aumento del volume corrente+* aumento del volume corrente
  
-• aumento della ventilazione minuto+* aumento della ventilazione minuto
  
-• rapido miglioramento dei gas ematici+* rapido miglioramento dei gas ematici
  
-• minor durata della ventilazione meccanica+* minor durata della ventilazione meccanica
  
-• minor durata del periodo di svezzamento dal respiratore+* minor durata del periodo di svezzamento dal respiratore
  
-• ridotta incidenza di pneumotorace+* ridotta incidenza di pneumotorace
  
-• minor incidenza di BPD+* minor incidenza di BPD
  
-• riduzione delle fluttuazioni della Pressione Arteriosa e della velocità di flusso cerebrale+* riduzione delle fluttuazioni della Pressione Arteriosa e della velocità di flusso cerebrale
  
-• riduzione del rischio di atrofia ex non usu del diaframma nei pazienti a lungo ventilati+* riduzione del rischio di atrofia ex non usu del diaframma nei pazienti a lungo ventilati
  
 L'attivazione del ventilatore meccanico da parte del paziente presuppone che sia dotato di dispositivo (TRIGGER) in grado di captare un segnale correlato allo sforzo INSPIRATORIO del paziente e che, adeguatamente riconosciuto ed elaborato, porti a chiusura della valvola espiratoria con conseguente avvio dell'inspirio meccanico. L'attivazione del ventilatore meccanico da parte del paziente presuppone che sia dotato di dispositivo (TRIGGER) in grado di captare un segnale correlato allo sforzo INSPIRATORIO del paziente e che, adeguatamente riconosciuto ed elaborato, porti a chiusura della valvola espiratoria con conseguente avvio dell'inspirio meccanico.
Linea 121: Linea 123:
 === SPECIFICITA': === === SPECIFICITA': ===
  
-Per “autocycling” si intende l'inappropriata attivazione del respiratore da parte di segnali artificiali rilevati per l'eccesiva sensibilità del sistema. Le cause più frequenti di autoattivazione sono le oscillazioni pressorie conseguenti alla presenza di condensa nel circuito di ventilazione, le fluttuazioni del flusso dovute alle caratteristiche stesse dei respiratori con circuito a flusso variabile, lo scorretto posizionamento dei sensori del sistema-trigger, la presenza di perdite nel sistema, il singhiozzo. Uno dei fenomeni potenzialmente importanti è l'autocycling dei sistemi basati sull'utilizzo di un sensore di flusso in presenza di perdite del TET. E' stato dimostrato che più del 90% dei pazienti presenta perdite a livello del TET inferiori al 30% e che i ventilatori studiati autociclano significativamente solo al di là di questa soglia, per cui clinicamente il problema sarebbe di scarso rilievo. +Per 'autocycling' si intende l'inappropriata attivazione del respiratore da parte di segnali artificiali rilevati per l'eccesiva sensibilità del sistema. Le cause più frequenti di autoattivazione sono le oscillazioni pressorie conseguenti alla presenza di condensa nel circuito di ventilazione, le fluttuazioni del flusso dovute alle caratteristiche stesse dei respiratori con circuito a flusso variabile, lo scorretto posizionamento dei sensori del sistema-trigger, la presenza di perdite nel sistema, il singhiozzo. Uno dei fenomeni potenzialmente importanti è l'autocycling dei sistemi basati sull'utilizzo di un sensore di flusso in presenza di perdite del TET. E' stato dimostrato che più del 90% dei pazienti presenta perdite a livello del TET inferiori al 30% e che i ventilatori studiati autociclano significativamente solo al di là di questa soglia, per cui clinicamente il problema sarebbe di scarso rilievo. 
  
 ===== MODALITA' E TECNICHE DI VENTILAZIONE SINCRONIZZATA TRIGGERATA ===== ===== MODALITA' E TECNICHE DI VENTILAZIONE SINCRONIZZATA TRIGGERATA =====
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