Redazione: Dr.ssa C. Maccioni

Approvazione: Dr. R. Bellù, Coord. R. Dotti

Data: giugno 2013

I pazienti ricoverati nei reparti di Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica spesso necessitano di cateteri venosi centrali in quanto rappresentano un accesso vascolare stabile per la somministrazione endovenosa a lungo termine di nutrizione e farmaci.

Il CVC è una sonda di materiale biocompatibile che permette il collegamento tra la superficie cutanea e un distretto venoso ad alto flusso.

La sicurezza che caratterizza tali presidi è garantita solo se il loro posizionamento e la loro gestione è affidata a personale specializzato e costantemente aggiornato.

La conoscenza delle linee guida e delle raccomandazioni riguardanti la corretta gestione dei cateteri venosi centrali è uno strumento utile per ridurre il rischio di complicanze, anche gravi, che possono comportare un aumento della morbilità e della mortalità del paziente.

Le seguenti raccomandazioni della linea guida si applicano a tutti i pazienti in età neonatale e pediatrica ricoverati nella SC Neonatologia e TIN per i quali è indicato il posizionamento di un accesso vascolare / CVC.

1. Necessità di somministrazione di soluzioni/farmaci non tollerati in vena periferica (NPT con osmolarità > 800 mosm/L, farmaci con pH < 5 o > 9, farmaci con osmolarità > 500 mosm/L, farmaci flebitogeni, vescicanti, irritanti)
2. Scarso patrimonio di vene periferiche
3. Necessità di frequenti e protratte punture venose per infusioni e prelievi
4. Monitoraggio della PVC
5. Accesso venoso richiesto per periodo prolungato (considerare accesso venoso centrale per terapie farmacologiche superiori a 6 giorni)

Un catetere venoso centrale, quindi, viene solitamente posizionato in:

• Pretermine ELBW/VLBW
• Neonati in condizioni cliniche compromesse, con difficoltà ad assumere adeguato apporto calorico per via enterale.
• Neonati affetti da gravi patologie malformative (tra cui atresia esofagea, gastroschisi, ernia diaframmatica).
• Necessità di exsanguinotrasfusione totale o parziale (solo con cateteri ombelicali)

Un catetere venoso centrale non è la scelta ideale nelle seguenti condizioni:

• pazienti in stato di shock che necessitano di infusioni rapide: il diametro del catetere e la sua lunghezza non permettono un infusione rapida; considerare in alternativa accesso intraosseo.
• pazienti che necessitano di emotrasfusioni: il calibro contenuto e la lunghezza del catetere possono provocare l'emolisi dei globuli rossi. I cateteri di calibro minore (1-2 Fr) possono facilmente occludersi. L'accesso venoso ideale per la somministrazione di sangue ed emoderivati è l'accesso periferico.
• prelievi ematici frequenti: i cateteri ombelicali arterioso e venoso sono la prima scelta per questa indicazione nei neonati critici e nei pretermine VLBW/ELBW . Comunemente i cateteri percutanei non sono posizionati principalmente per questa indicazione nei neonati; solo i cateteri di grosso lume possono essere usati per i prelievi ematici senza il rischio di occlusione (dai 3 Fr in su).

Indicazioni specifiche per CAO

Primarie

• Necessità di monitoraggio frequente o continuo dei gas ematici del distretto aortico inferiore per paO2 e Sao2
• Monitoraggio continuo della PA
• Angiografia
• Rianimazione (VO di prima scelta)

Secondarie

• Infusioni di mantenimento di soluzioni gluco/elettrolitiche o farmaci
• NPT (i CAO possono essere utilizzati per la somministrazione di nutrizione parenterale con cautela se non sono disponibili altri accessi); le infusioni in CAO sono contro flusso ematico e quindi le soluzioni di NP dovrebbero essere limitate alle formulazioni adatte per le infusioni in vena periferica (< 800-900 mOsm) per minimizzare il rischio di trombosi.
• Exsanguinotrasfusione
• Fornire liquidi necessari per la sopravvivenza e un accesso per frequenti prelievi ematici per neonati ELBW.

Esistono delle specifiche controindicazioni al cateterismo ombelicale e al cateterismo percutaneo

1. Peritonite
2. Enterocolite necrotizzante
3. Onfalite
4. Onfalocele
5. Addome acuto
6. Evidenza di compromissione vascolare locale a livello delle natiche o degli arti inferiori (per il cateterismo arterioso)

Non esistono controindicazioni assolute, poiché è la situazione clinica che indica la necessità per un accesso venoso centrale.

Le controindicazioni relative sono:

1. Infezioni cutanee al sito di inserzione
2. Diatesi emorragica non corretta (questa non è una controindicazione per i cateteri percutanei inseriti in vene periferiche)
3. Batteriemia o infezione fungina (che può causare colonizzazione e infezione del catetere)
4. Possibilità di trattamento adeguato con accessi venosi periferici. I cateteri venosi centrali hanno un elevato rischio di complicazioni e non devono essere utilizzati quando l'accesso vascolare periferico è possibile e adeguato.

Le principali condizioni che determinano la scelta del tipo di catetere sono le seguenti:

• peso del neonato
• età (accesso vascolare alla nascita, accesso vascolare successivo, accesso vascolare tardivo)
• durata prevista dell'accesso (breve < 4 settimane , medio 4 sett-3 mesi , lungo termine > 3 mesi )
• principale utilizzo previsto (nutrizione, farmaci, prelievi frequenti ecc.)

In base a questi elementi si possono individuare queste scelte:

Le vene di prima scelta sono quelle sottocutanee della piega del gomito e dell'avambraccio:

• vena cefalica
• vena basilica

Queste vene hanno un decorso lineare, quindi sono più facili da reperire, sono di grosso calibro e particolarmente elastiche, e facilitano l'introduzione del catetere.

Se in questa sede sono presenti cicatrici, edemi o ematomi si possono utilizzare:

• vene dell'arco dorsale della mano
• vene dell'arco dorsale del piede
• vena malleolare
• vena grande safena (inserimento anche per cut down)
• vena piccola safena
• vena poplitea
• vena ascellare
• vena femorale
• vena giugulare esterna
• vena giugulare interna (inserimento sia percutaneo che per cut-down)
• vene epicraniche (meglio posteriori perché anteriori a volte possono essere anastomizzate col circolo cerebrale)

La vena e le arterie ombelicali sono l'accesso vascolare centrale di prima scelta nei neonati pretermine e a termine alla nascita (a parte le eccezioni sopra riportate).

Tavole anatomiche

Da: Linee Guida per la Prevenzione delle infezioni da cateteri intravascolari (CDC, 2011)

I cateteri venosi centrali possono essere posizionati con tecnica percutanea o chirurgica (cut down); la scelta viene effettuata a seconda delle esigenze cliniche e della tipologia di paziente (quindi anche del tipo di catetere necessario).

Le vene centrali (v. succlavia, v. giugulare interna, v. femorale) possono essere sito di inserzione del catetere tramite tecnica percutanea o chirurgica (cut down); il percorso del catetere dal punto di ingresso nella cute al vaso può essere diretto (tecnica percutanea: catetere non tunnellizzato) o tramite confezionamento di tunnel sottocutaneo (tecnica chirurgica).

Le vene periferiche permettono l'inserimento di cateteri centrali per via percutanea (PICC).

a. Vantaggi

• Procedura più semplice e relativamente rapida
• Può non richiedere sedazione
• Il vaso non viene legato come nella tecnica aperta (cut-down)
• Minor rischio di complicazioni da infezione/deiscenza della ferita chirurgica

b. Svantaggi

• Oltre l'iniziale inserzione nella vena periferica, l'ulteriore passaggio del CVC sino alla sua posizione finale è essenzialmente a cielo chiuso
• Un catetere di calibro più piccolo può precluderne l'uso per le trasfusioni di sangue
• Rischio di danno alle strutture anatomiche adiacenti

a. Vantaggi

• Permette l'inserzione di cateteri in silicone di maggior calibro (sino a 4.2 Fr)
• Il CVC può essere tunnellizzato sotto la pelle a distanza dal sito della venotomia, così che possa restare in situ più a lungo con un minore rischio di infezione

b. Svantaggi

• Richiede anestesia/sedazione per via e.v.
• Richiede incisione chirurgica
• La vena è spesso legata, è non può essere riutilizzata in futuro
• Rischio di danno alle strutture anatomiche adiacenti
• Aumentato rischio di infezione della ferita
• Il setting ideale è la sala operatoria

a. Vantaggi

• Utilizzo di vena e arterie di grosso calibro di facile accesso in neonati di tutte le categorie di peso anche in procedura eseguita in urgenza
• Accesso venoso disponibile per alcuni giorni dopo la nascita prima del disseccamento del moncone ombelicale
• Possibilità di posizionamento della punta sia in vena ombelicale (posizione di “sicurezza”) che nel dotto venoso o in vena cava inferiore.

b. Svantaggi

• Breve durata del catetere (massimo 14 giorni in condizioni di asepsi)
• Per la misurazione della PVC la punta del catetere deve essere posizionata alla giunzione vena cava inferiore-atrio destro.

a. Vantaggi

• Utilizzo di vena di grosso calibro di facile accesso in neonati di tutte le categorie di peso alla nascita e nei primi giorni di vita
• Utilizzo di catetere in silicone per un impiego sicuro a lungo termine in sede ombelicale (3-4 settimane)
• Maggior confort per il paziente grazie alla maggiore libertà di movimento
• Meno doloroso rispetto alla tecnica percutanea
• Preserva il patrimonio venoso del neonato

b. Svantaggi

• Materiale meccanicamente fragile

Nella scelta della misura del catetere fattori determinanti includono il peso del bambino, il calibro della vena, il tipo di liquidi da infondere, la velocità di infusione, la necessità di prelievi e la frequenza delle somministrazioni della terapia.

Le misure di un catetere sono espresse in:

• French (Fr) o Charier (Ch) per il diametro esterno(1 Fr = 0,33 mm); uso neonatale e pediatrico tra 1 e 5,5 Fr
• Gauge (G) (STUBS IRON WIRE GAUGE system) per il diametro interno ed esterno di ogni singolo lume che compone il CVC ; nei cateteri chirurgici ARROW monolume il diametro esterno del catetere è espresso in Gauge (da 16 a 24 G)
• Centimetri per la lunghezza

Il calibro del CVC da utilizzare è oggetto di discussione. E' dimostrato che il costante contatto tra il CVC e la parete del vaso provoca un danno endoteliale e un danno importante dell'intima con formazione di un manicotto a componente cellulare e connettivale (sleeve) che può inglobare il CVC. Il traumatismo sull'endotelio è ovviamente superiore con CVC di maggior calibro. Il rapporto ottimale fra il diametro del CVC e quello del vaso non deve essere superiore a 0,5, così da consentire un flusso ematico adeguato tra il CVC e la parete venosa.

In relazione quindi alle caratteristiche del neonato e della sede di inserzione la scelta della misura è la seguente:

Vedi tabella allegata per le tabelle di conversione delle misure

Scelta del materiale del catetere

I cateteri percutanei sono usualmente fabbricati in silicone o poliuretano. I cateteri più piccoli (28 G) sono solo in poliuretano. Entrambi i materiali sono stati utilizzati con successo nei neonati e lattanti. La scelta del materiale è personale poiché non esistono al momento dati che confermino la superiorità di un materiale rispetto all'altro.

SILICONE

POLIURETANO (PUR)

Il prelievo di sangue da un catetere percutaneo comporta un rischio teorico di occlusione del catetere stesso. Sono riportate descrizioni aneddotiche di effettuazioni di prelievi ematici senza complicazioni da CVC di calibro 1,9 Fr o 26-28G, ma risultano poco affidabili e necessitano di ulteriori verifiche. I cateteri con lume più piccolo di 26 G sono probabilmente troppo ridotti per permettere questa pratica. Le evidenze supportano questa pratica attraverso un CVC di 3 Fr senza significativo incremento del rischio di occlusione e di altre complicazioni correlate (NANN).

I valori di alcuni test ematici potrebbero non essere affidabili quando il prelievo viene effettuato da CVC (per esempio glicemia in corso di infusione di soluzioni contenenti glucosio, parametri di coagulazione a causa dell'eparina contenuta nel catetere, livelli terapeutici di farmaci a causa dei residui di farmaco presenti nel catetere)

Quindi, relativamente all'utilizzo dei CVC come sede di prelievo, si forniscono i seguenti suggerimenti:

Alcune aziende produttrici e alcune Unità di Terapia Intensiva Neonatale consentono la trasfusione di sangue ed emoderivati in cateteri percutanei di calibro uguale o superiore a 26 G. Vi sono prove di efficacia limitate per la pratica clinica. Comportano preoccupazione l'interruzione delle altre infusioni, l'aumentata frequenza di accessi al catetere centrale e la possibilità di occlusione.

I cateteri di calibro più piccolo possono causare emolisi dei globuli rossi.

L'accesso venoso ideale per la trasfusione di sangue ed emoderivati è l'accesso periferico.

Alcuni bambini necessitano di un catetere multi-lume o di più di un catetere contemporaneamente. In caso di coesistenza di due cateteri uno deve avere la punta localizzata in VCS e l'altro in VCI.

I cateteri le cui terminazioni sono localizzate nello stesso vaso si possono aggrovigliare e possono essere difficili da rimuovere.

I cateteri multi-lume aumentano il rischio di infezioni catetere-correlate proporzionalmente al numero dei lumi.

I cateteri con lumi maggiori di 28G o di 1,9 F possono permettere il lock con eparina (eparinizzazione) che ha come obiettivo il mantenimento della pervietà del catetere e la prevenzione/riduzione della formazione di trombi e fibrina a livello intraluminale ed extraluminale. I lock con soluzione salina non sono stati studiati nei cateteri di piccolo calibro utilizzati nei neonati quindi non sono un opzione accettabile per il mantenimento della pervietà al momento attuale.

Non vi è consenso in merito a concentrazione, volume e frequenza delle soluzione di eparina utilizzate per il lock.

La concentrazione di eparina riportata come efficace varia da 1 a 10 U/ml (maggior successo con le concentrazioni più elevate).

Per quanto riguarda volume e frequenza del flush, non ci sono dati che suggeriscono il volume più appropriato da utilizzare per ogni irrigazione del CVC. Si considera ragionevole utilizzare almeno due volte il volume del catetere e ogni dispositivo connesso (prolunghe, tappi). Approssimativamente 1 ml.

I lock con eparina dovrebbero essere effettuati ogni 6-8 ore.

Nella SC Neonatologia e TIN i cateteri centrali (ombelicali, percutanei posizionati per via periferica e chirurgici) attualmente in uso sono i seguenti:

• Cateteri ombelicali Argyle 2,5-3,5-5 Fr
• KidsCathTM Neo 27 G (ex Medex Medical)
• Vygon Premicath 28 G
• Vygon Nutriline 2 Fr 24 G
• Vygon Nutriline Twinflo 2 Fr 24 G
• Vygon epicutaneo-cava 2 Fr 24 G (kit Haumont per inserimento in vena ombelicale e percutaneo)
• Sistemi introduttori
• Cateteri venosi centrali “chirurgici” ARROW (24 G; lunghezza 9 e 12 cm; 18 G lunghezza 20 cm; 16 G lunghezza 16 cm)

Tabella spazi morti di cateteri centrali, raccordi e linee connesse (da LINEA GUIDA FARMACI, I.O. Terapia intensiva Neonatale)

CATETERI CHIRURGICI

• Cateteri in poliuretano monolume di calibro 2,5-3,5-5 Fr
• Centimetrati, radiopachi
• Poliuretano rigido durante l'inserzione e morbido a temperatura corporea
• PUR ad elevata resistenza

Catetere neonatale in poliuretano alifatico, monolume, mandrinato, radiopaco

• Calibro 27G
• Lunghezza 30 cm
• Volume di riempimento 0,045 mL
• Flusso massimo (definito dalla casa produttrice) 0,13 mL/min pari a 187 mL/24 ore con velocità oraria pari a 7,8 mL
• Sistemi di introduzione:
• Agocannula 24G Insyte (per peso < 800 g)
• Introduttore a guaina apribile Microflash Vygon 20 G (per peso > 800 g).
• Il catetere è graduato lungo la parete (tacche principali):
  • I 5 cm
  • II 10 cm
  • III 15 cm
  • IIII 20 cm
  • IIIII 25 cm
  • III tacche spesse 30 cm
• Esistono inoltre una serie di piccole tacche intermedie di 1 cm che permettono una misurazione più precisa

Vantaggi

• il calibro ridotto consente un'agevole introduzione anche attraverso vene di piccolo calibro (arco dorsale della mano, del piede e epicraniche)
• la guida metallica consente una facile risalita del catetere lungo il vaso

Svantaggi

• a causa del ridotto calibro non consente l'esecuzione di prelievi ematici
• limitazione di flusso (non consente infusioni ad alto regime di velocità)

Catetere neonatale in poliuretano flexane, monolume, radiopaco

• lunghezza 20 e 30 cm
• volume di riempimento 0,08 ml (20 cm); 0,15 ml (30 cm)
• disponibilità di versione mandrinata
• non riportate dalla casa produttrice limitazioni di flusso (possibili velocità di flusso sino a circa 40 ml/h alla pressione di 1 bar )
• sistemi di introduzione:
  • ago apribile 24g
  • introduttore a guaina apribile microflash vygon 20 g (per peso > 800 g)
• il catetere è graduato lungo la parete (tacche principali):
  • I 5 cm
  • II 10 cm
  • III 15 cm
  • IIII 20 cm
  • esistono inoltre una serie di piccole tacche intermedie di 1 cm che permettono una misurazione più precisa
  • il catetere è provvisto di un'aletta di fissaggio e di una prolunga non amovibile raccordata all'aletta

Vantaggi

• il calibro ridotto consente un'agevole introduzione anche attraverso vene di piccolo calibro (arco dorsale della mano, del piede e epicraniche)
• nella versione mandrinata la guida metallica consente una facile risalita del catetere lungo il vaso

Svantaggi

• a causa del ridotto calibro non consente l'esecuzione di prelievi ematici

Catetere neonatale in poliuretano flexane, monolume, radiopaco

• calibro 24G (diametro interno-esterno 0,3-0,6 mm)
• lunghezza 30 cm
• volume di riempimento 0,18 ml senza limite di flusso per infusione neonatale
• sistema introduttore 20G (cannula apribile microflash)

Vantaggi

• catetere senza limitazione di flusso
• è consentito il prelievo ematico

Svantaggi

• in considerazione del calibro elevato è necessario utilizzare vene di grosso calibro

• Catetere neonatale in poliuretano flexane, bilume, radiopaco
• calibro esterno 24G/2Fr (0,6 mm); ogni lume 0,2 mm
• lunghezza 30 cm
• volume di riempimento 2 per 0,2 ml
• nessun limite di flusso per uso neonatale
• introduttore a guaina apribile Microflash Vygon 20G

Vantaggi

• catetere senza limitazione di flusso per infusione neonatale
• il cvc bilume consente infusioni contemporanee di farmaci incompatibili

Svantaggi

• in considerazione del calibro elevato è necessario utilizzare vene di grosso calibro
• non consente prelievi ematici (lumi troppo ridotti)

Catetere Epicutaneo Cava in silicone 2 Fr/24 G con ago introduttore per inserzione per via percutanea e con set per inserzione del catetere in vena ombelicale

• cod. 2184.00 - 23G
• lunghezza 30 cm
• volume di riempimento 0,12 ml
• senza limite di flusso per infusione neonatale
• butterfly introduttore 19G per tecnica percutanea
• set di 3 introduttori in PVC per inserzione ombelicale (6 Fr di lunghezza 8/9/11 cm)
• catetere radiopaco

Vantaggi

• semplice accesso alla vena ombelicale
• impiego sicuro a lungo termine come per la tecnica percutanea
• meno doloroso rispetto alla tecnica percutanea
• maggior confort per il paziente con maggior libertà di movimento
• materiale con minor traumaticità vascolare
• consente prelievi ematici

Svantaggi

• in considerazione del calibro elevato è necessario utilizzare vene di grosso calibro (se usato come percutaneo)
• tecnica di inserimento in vena ombelicale da avviare nel nostro reparto

(AGO Butterfly, Agocannula 24G, Agocannula apribile Microflash 20G, consigliato per neonati con peso > 800 g, Ago apribile 24G)

• Prima di procedere al posizionamento di qualsiasi CVC, valutare l'opportunità di applicare EMLA POMATA (vedi Linea-guida “Applicazione di POMATA EMLA”) e effettuare sempre impacco di BETADINE per 15' circa sulla zona da pungere.
• Utilizzo di tecniche di asepsi per il posizionamento e la gestione (vedi I.O. “Posizionamento catetere venoso centrale (CVC) per via percutanea”)
• Rimozione e sostituzione della medicazione solo se sporca o se sono presenti segni di flogosi nella zona circostante il punto d'inserzione
• Utilizzo per le infusioni di apposite sacche o di siringhe con calibro pari o superiore a 10 ml
• Utilizzo di pompe da infusione con pressione non superiore a 1Bar/760mmHg
• Evitare la sostituzione del CVC di routine per prevenire il rischio di infezioni
• Quando non sia possibile rispettare le norme di asepsi durante il posizionamento del CVC (es. procedura d'urgenza) ripetere la procedura in asepsi appena possibile e comunque non oltre 48 ore
• In caso di occlusione è possibile disostruire il CVC con soluzione eparinata o Urokinasi (secondo la linea-guida “Disostruzione del catetere con Urokinasi”)

E' dimostrato che, quando il CVC percutaneo viene posizionato in una vena periferica dell'arto superiore, i movimenti di abduzione e di adduzione dell'arto influenzano significativamente la posizione dell'estremità del catetere, con variazioni sino a 1,5 cm.

A seconda della vena scelta per l'inserzione, nelle posture citate nel riquadro sottostante, la punta del catetere verrà a trovarsi nella posizione più vicina all'atrio destro. Pertanto, allo scopo di individuare con più sicurezza la reale posizione dell'estremità del CVC, si raccomanda di utilizzare le seguenti posture quando si effettua la localizzazione radiografica del catetere:

I cambiamenti di postura dell'arto possono essere utilizzati per correggere spontaneamente la posizione di un CVC malposizionato.

Esempio 1: CVC in vena basilica → ha imboccato una giugulare

Manovra di correzione → abduzione massima del braccio e estensione del gomito e ritorno a posizione normale a braccio addotto (CVC in VCS)

Esempio 2: CVC in vena cefalica → arrotolato in succlavia

Manovra di correzione → adduzione massima del braccio e estensione del gomito e ritorno a posizione normale (CVC in VCS)

Tenuto conto delle raccomandazioni sui limiti di pressione da utilizzare per le infusioni, l'accordo raggiunto nel nostro Reparto è di non superare i 400 mmHg.

Nonostante sia nota la raccomandazione di non utilizzare siringhe da 1ml - 2,5ml - 5ml su cateteri percutanei ad uso neonatale, si ritiene che in situazioni particolari il loro uso possa essere autorizzato, secondo un accordo raggiunto nella nostra Unità Operativa.

Esempi:

• Somministrazione del mezzo iodato per la localizzazione radiologica del catetere (volume riempimento catetere)
• Somministrazione di farmaci:
• nella scelta dell'utilizzo di siringhe di calibro inferiore a 10ml, escludere, nei limiti del possibile, le siringhe da 1ml.
• nei bambini in cui sia necessaria la restrizione dei liquidi e il dosaggio dei farmaci è minimo, tale da richiedere l'utilizzo delle siringhe da 1 ml, è possibile farne uso.
• nei bambini, per cui non sia necessaria una restrizione dei liquidi, diluire i minimi dosaggi dei farmaci sino a 0,5ml - 0,6ml utilizzando siringhe rispettivamente da 2,5ml e da 5ml.

ATTENZIONE: non effettuare la diluizione con siringa da 1ml (si evita così l'aspirazione della quota di farmaco che si trova all'interno del cono della siringa)

Vedere anche MONITORAGGIO RADIOLOGICO ED ECOGRAFICO DELLA POSIZIONE DEI CVC

• Posizione alta: a livello delle vertebre toraciche dalla 6^ alla 10^ (sopra l'origine dell'asse celiaco)
• Posizione bassa: a livello delle vertebre lombari 3^-4^ (la punta del catetere è situata sotto l'emergenza delle maggiori arterie - renali e mesenteriche; nella maggior parte dei neonati questa posizione coincide con la biforcazione aortica al margine superiore della 4^ vertebra lombare)

Mantenere la punta del catetere lontana dall'origine delle vene sovraepatiche, dai rami della vena porta e dal foramen ovale. La posizione corretta dovrebbe essere la giunzione atrio-vena cava inferiore o nel dotto venoso di Aranzio. A volte non è possibile far progredire il CVO oltre il dotto venoso, in caso di ostacolo deve essere evitato ogni tentativo di forzatura.

Il catetere si dovrebbe trovare nella vena più grossa possibile, fuori dal cuore, e con decorso parallelo all'asse maggiore del vaso così che la punta non sia a parete della vena o del cuore. Le raccomandazioni variano, ma vi è consenso generale sul fatto che la punta del CVC NON dovrebbe essere all'interno dell'atrio destro (in particolar modo per i CVC in poliuretano).

Tuttavia un vasto studio retrospettivo di 2.186 cateteri ha dimostrato che i cateteri le cui punte erano in atrio destro ma non “arrotolate” non erano associate con complicanze pericardiche (effusione).

• Rx standard (variabilità interindividuale)
• Rx in doppia proiezione (individua i CVC in vena lombare ascendente)
• Verifica con mezzo di contrasto per RX in bianco di difficile interpretazione
• Localizzazione ecografica
• Le Rx eseguite per altre indicazioni devono sempre essere valutate anche per la punta del CVC

Posizione di paziente e misurazione per l'inserzione dei PICC

1. Cateteri ombelicali Argyle 2,5-3,5-5 Fr
2. KidsCathTM Neo 27 G (ex Medex Medical)
3. Vygon Premicath 28 G
4. Vygon Nutriline 2 Fr 24 G / Vygon Nutriline Twinflo 2 Fr 24 G
5. Vygon epicutaneo-cava 2 Fr 24 G (kit Haumont per inserimento in vena ombelicale e percutaneo)

• Se le condizioni del bambino lo consentono, la procedura per comodità e maggior manualità dell'operatore è svolta sul lettino riscaldante a cielo aperto; altrimenti si procede nell'incubatrice. In entrambi i casi la sequenza operativa è la stessa
• Posizionamento in postura supina del neonato e applicazione intorno al moncone ombelicale di impacco di garze sterili imbevute di iodopovidone al 10%.
• Solo se necessario, immobilizzazione del neonato, quando possibile suzione non nutritiva
• Rimozione dell'impacco di iodopovidone precedentemente applicato.
• Preparazione di un ampio campo sterile e disposizione del materiale necessario
• Il medico aspira 5 ml di acqua per preparazioni iniettabili o di soluzione eparinata e riempie il catetere
• Esegue poi un'ulteriore disinfezione del moncone e della zona periombelicale con dei batuffoli imbevuti di iodopovidone al 10%
• Esegue quindi una sutura a borsa di tabacco nella zona cutanea periombelicale o forma un nodo lento con una fettuccia sterile alla base del moncone gelatinoso (azioni essenziali: in caso di sanguinamento potrà essere effettuata valida emostasi semplicemente stringendo il nodo)
• utilizzando una forbice o un bisturi sterile, taglia il funicolo a circa 1-2 cm dall'emergenza cutanea in modo da evidenziare i vasi ombelicali. E' preferibile un taglio perpendicolare piuttosto che angolato.
• La vena ombelicale apparirà come una struttura larga a parete sottile, di solito in posizione ore 11-12. Le due arterie ombelicali presentano pareti più spesse e un lume più piccolo, solitamente si trovano vicine, circa a ore 4 e ore 8.
• Afferra il moncone con una pinza e, tenendo il catetere con una pinza anatomica, lo inserisce nella vena ombelicale e lo fa progredire fino alla lunghezza desiderata (dedotta dalla apposita tabella sulla base del peso del bambino), puntando verso l'alto (direzione della v. ombelicale verso il cuore)
• In caso di procedura d'emergenza (rianimazione in Sala Parto) il catetere verrà inserito per 2-4 cm (meno nei prematuri) sino a quando non si osserverà il reflusso di sangue attraverso lo stesso.
• La stessa manovra viene eseguita nel caso di incannulamento dell'arteria ombelicale utilizzando il catetere di calibro adeguato (la direzione delle arterie ombelicali è verso il basso).
• Il medico prova ad aspirare con la siringa collegata al catetere per vedere se refluisce sangue e quindi lava il catetere con soluzione eparinata.
• Ancora poi il catetere utilizzando i capi del filo di sutura della borsa di tabacco che vengono incrociati e quindi annodati più volte intorno al catetere. Il filo di sutura viene quindi assicurato al catetere con degli steri-strip.
• Il CVO in posizione di emergenza può essere fissato e mantenuto in sede o rimosso dopo l'utilizzo, avendo cura di stringere il nodo del filo o della fettuccia alla base del moncone per prevenire sanguinamenti.
• Verificato il corretto posizionamento tramite RX del torace-addome, le 2 I.P. eseguono la medicazione. 1 I.P., dopo aver indossato i guanti sterili, disinfetta il punto di inserzione procedendo dall'interno verso l'esterno passando in sequenza: 3 batuffoli di perossido di idrogeno, 3 batuffoli di iodopovidone e 3 batuffoli di clorexidina gluconato. Copre poi con una medicazione sterile avendo cura di non inginocchiare il catetere.
• A questo punto l'I.P. collega il catetere venoso ombelicale alla linea infusionale precedentemente preparata sterilmente previo posizionamento raccordo antireflusso bidirezionale (Closafe) ed ha così inizio il programma infusionale stabilito. L'I.P. copre i punti di raccordo della linea infusionale.
• Il catetere ARTERIOSO ombelicale (CAO) può invece essere:
• Collegato al set per il monitoraggio della pressione arteriosa invasiva
• Eparinato, ossia lavato con 0.5 ml di soluzione eparinata previo posizionamento raccordo antireflusso bidirezionale (Closafe).
• Utilizzato per infondere liquidi, emoderivati e farmaci non compatibili con i liquidi infusi nel catetere venoso ombelicale e compatibili con questo approccio vascolare.
• La medicazione viene sostituita ogni volta che si presenta sporca o comunque sostituita quotidianamente.

Precauzioni (per cateterismo arterioso)

• Dilatare accuratamente il lume dell'arteria e rimuovere gli eventuali coaguli prima di tentare l'inserimento del catetere (con specillo, o pinza anatomica ricurva)
• Il catetere non dovrebbe essere forzato oltre un ostacolo alla progressione
• Non introdurre ulteriormente il catetere una volta che e' stato assicurato con il sistema di fissaggio alla cute/moncone
• Lasciare leggermente allentato e “lungo” il filo di fissaggio del CAO sino al completamento della procedura e all'esecuzione della Radiografia per la conferma della posizione della punta (sarà più agevole la manovra di retrazione in caso di catetere troppo profondo)
• Effettuare SEMPRE una radiografia torace-addome o un'ecografia per la conferma della posizione del catetere. Nel caso rimangano dei dubbi, effettuare una proiezione laterale.

• Effettuare campo sterile (vedi I.O. “Posizionamento catetere venoso centrale (CVC) per via percutanea”)
• Detergere e disinfettare accuratamente il punto d'inserzione
• Pungere la vena con ago-cannula 24G (Insyte)
• Introdurre il catetere fino al livello desiderato con pinza non dentata “protetta”
• Ritirare LENTAMENTE la guida e raccordare una siringa da 10ml con soluzione eparinata (se durante tale operazione il catetere dovesse arricciarsi con difficoltà dell'estrazione della guida stessa, rimuovere il catetere perché ad elevato rischio di rottura e posizionarne un altro)
• Verificare che refluisca il sangue e che venga infusa la sol. Eparinata
• Sfilare l'ago-cannula (indi lavarla con soluzione eparinata/acqua ossigenata per rimuovere il più possibile i residui/coaguli di sangue) e raccordare, esercitando forte pressione, il cono della cannula alla parte terminale del catetere (raccordo BLU), mantenendo il catetere fermo in sede con pressione vicino al punto d'inserzione; quindi ancorare saldamente la cannula al catetere con steri strip;
• Lavare ulteriormente il catetere, togliere la siringa e raccordare il tappo Clos-safe con valvola antireflusso per chiusura del catetere; questo accorgimento dovrebbe evitare che il catetere si sfili durante il controllo radiologico perché la chiusura luer-lock con tappo dà maggiore consistenza al catetere
• Fissare il CVC alla cute con steri-strip lasciando visibile il punto di inserzione
• Eseguire Rx torace addome per controllo della posizione della punta
• Se posizione adeguata, iniziare le infusioni (ATTENZIONE! Se la posizione non fosse corretta il CVC può solo essere retratto).
• Procedere con la medicazione definitiva se il sito di inserzione non sanguina (vedi procedura infermieristica); in caso di sanguinamento utilizzare emostatico (Tabotamp) e rimandare l'effettuazione della medicazione a circa 24 ore

Tecnica di inserzione con Microflash:

• Eseguire la puntura della vena con angolo di incidenza compreso tra 15 e 30°. Avanzare l'ago fino a visualizzare il reflusso ematico dal foro laterale. Ridurre l'angolo di incidenza a pochi gradi e avanzare Microflash in vena con visualizzazione del reflusso nel cono dell'ago (mantenere in sede il filtro bianco così da minimizzare le perdite ematiche). Retrarre l'ago mantenendo la cannula in posizione e rimuovere il laccio emostatico
• Introdurre con apposita pinza non dentata (“protetta”) il CVC fino al livello desiderato
• Ritirare LENTAMENTE la guida e raccordare una siringa da 10ml con soluzione eparinata (se durante tale operazione il catetere dovesse arricciarsi con difficoltà dell'estrazione della guida stessa, rimuovere il catetere perché ad elevato rischio di rottura e posizionarne un altro)
• Verificare che refluisca il sangue e che venga infusa la sol. Eparinata
• rimuovere delicatamente l'introduttore previa lieve pressione sul punto d'inserzione del CVC (subito dopo la punta dell'introduttore), per evitare che si sfili.
• Separare delicatamente l'introduttore esercitando un'azione contrapposta sulle alette, avendo cura che il CVC non fuoriesca dalla vena. Avanzare il CVC con la pinza sino alla posizione desiderata.

• Effettuare campo sterile (vedi I.O. “Posizionamento catetere venoso centrale (CVC) per via percutanea”).
• Detergere e disinfettare accuratamente il punto d'inserzione.
• Preparare il CVC riempiendolo di soluzione Eparinata.

Tecnica di inserzione con Microflash:

• Eseguire la puntura della vena con angolo di incidenza compreso tra 15 e 30°. Avanzare l'ago fino a visualizzare il reflusso ematico dal foro laterale. Ridurre l'angolo di incidenza a pochi gradi e avanzare Microflash in vena con visualizzazione del reflusso nel cono dell'ago (mantenere in sede il filtro bianco così da minimizzare le perdite ematiche). Retrarre l'ago mantenendo la cannula in posizione e rimuovere il laccio emostatico
• Introdurre con apposita pinza non dentata (“protetta”) il CVC fino al livello desiderato e verificare il reflusso ematico, indi lavare il CVC
• Rimuovere delicatamente l'introduttore previa pressione sul punto d'inserzione del CVC (subito dopo la punta dell'introduttore), per evitare che si sfili.
• Separare delicatamente l'introduttore esercitando un'azione contrapposta sulle alette, avendo cura che il CVC non fuoriesca dalla vena. Avanzare il CVC con la pinza sino alla posizione desiderata.
• Controllare che refluisca il sangue e lavare accuratamente il CVC.
• Fissare con steri-strip il punto d'inserzione.
• Eseguire Rx di controllo per corretto posizionamento.
• Iniziare l'infusione.
• Procedere con la medicazione definitiva se il sito di inserzione non sanguina (vedi procedura infermieristica); in caso di sanguinamento utilizzare emostatico (Tabotamp) e rimandare l'effettuazione della medicazione a circa 24 ore

Tecnica di inserzione con Ago apribile 24 G

• Pungere la vena in un punto visibile utilizzando l’apposito ago apribile, previa modesta tensione della cute; ottenere adeguato reflusso di sangue

• Introdurre il CVC fino al livello desiderato e verificare il reflusso di sangue
• NON retrarre mai il catetere attraverso l’ago: ciò potrebbe danneggiare il catetere sul tagliente dell’ago con il rischio di rottura e embolia da catetere
• Se non si riesce a far avanzare il catetere in posizione soddisfacente, interrompere la procedura e ritirare contemporaneamente ago e catetere
• Rimozione dell’ago apribile: stabilizzare il catetere comprimendo leggermente la pelle a 2-3 cm a monte del punto di inserzione; attenzione a non esercitare questa pressione sulla pelle al di sopra dell’ago o sul tagliente poiché si potrebbe trafiggere la vena e danneggiare il catetere. Ritirare completamente l’ago dalla vena
• Effettuare una forte pressione spingendo internamente sulle alette dell’ago introduttore per rompere l’ago in sezione longitudinale. Aiutandosi con le due mani, staccare le due alette l’una dall’altra, con rottura dell’ago sino alla punta (dove rimarrà ancora parzialmente unito), indi staccare l’ago dal catetere avendo cura di non danneggiarlo
• Avanzare il CVC con la pinza sino alla posizione desiderata
• Controllare che refluisca il sangue e lavare accuratamente il CVC
• Fissare con steri-strip il punto d’inserzione
• Eseguire Rx di controllo per corretto posizionamento
• Iniziare l’infusione
• Procedere con la medicazione definitiva se il sito di inserzione non sanguina (vedi procedura infermieristica); in caso di sanguinamento utilizzare emostatico (Tabotamp) e rimandare l’effettuazione della medicazione a circa 24 ore

• Effettuare campo sterile (vedi I.O. “Posizionamento catetere venoso centrale (CVC) per via percutanea”)
• Detergere e disinfettare accuratamente il punto d'inserzione
• Preparare il CVC per l'inserimento riempiendolo di soluzione eparinata (in caso di Nutriline Twinflo ogni lume deve essere riempito di soluzione eparinata)

Tecnica di inserzione con Microflash:

• Eseguire la puntura della vena con angolo di incidenza compreso tra 15 e 30°. Avanzare l'ago fino a visualizzare il reflusso ematico dal foro laterale. Ridurre l'angolo di incidenza a pochi gradi e avanzare Microflash in vena con visualizzazione del reflusso nel cono dell'ago (mantenere in sede il filtro bianco così da minimizzare le perdite ematiche). Retrarre l'ago mantenendo la cannula in posizione e rimuovere il laccio emostatico
• Introdurre con apposita pinza non dentata (“protetta”) il CVC fino al livello desiderato e verificare il reflusso ematico, indi lavare il CVC
• Rimuovere delicatamente l'introduttore previa pressione sul punto d'inserzione del CVC (subito dopo la punta dell'introduttore), per evitare che si sfili.
• Separare delicatamente l'introduttore esercitando un'azione contrapposta sulle alette, avendo cura che il CVC non fuoriesca dalla vena. Avanzare il CVC con la pinza sino alla posizione desiderata.
• Controllare che il CVC refluisca e lavare accuratamente il catetere
• Fissare il CVC alla cute con steri-strip
• Eseguire Rx di controllo per il corretto posizionamento.
• Iniziare le infusioni (nel Twinflo ogni lume deve essere infuso in continuo)
• Procedere con la medicazione definitiva se il sito di inserzione non sanguina (vedi procedura infermieristica); in caso di sanguinamento utilizzare emostatico (Tabotamp) e rimandare l'effettuazione della medicazione a circa 24 ore

• Effettuare campo sterile (vedi I.O. “Posizionamento catetere venoso centrale (CVC) per via percutanea”).
• Detergere e disinfettare accuratamente il punto d'inserzione.
• Preparare il CVC riempiendolo di soluzione Eparinata.
• Verificare la pervietà dell'ago-introduttore lavandolo con soluzione Eparinata e facendo passare il catetere attraverso lo stesso.
• Pungere la vena con l'apposito ago-introduttore.
• Introdurre con apposita pinza il CVC fino al livello desiderato.
• Non ritirare mai il catetere attraverso l'ago introduttore poiché a contatto col tagliente potrebbe lesionarsi (rischio di rottura ed embolia da catetere)
• Rimuovere l'ago-introduttore previa pressione sul punto d'inserzione del CVC, per evitare che si sfili.
• Svitare il raccordo blu (Easy lock) senza aprirlo completamente, sfilare il CVC e sfilare completamente l'ago-introduttore.
• Reinfilare il catetere nel raccordo blu del CVC, avendo cura di mantenere la lamina di metallo che si trova nella parte terminale del CVC, all'interno del raccordo blu.
• Controllare che refluisca il sangue e lavare accuratamente il CVC.
• Fissare con steri-strip il punto d'inserzione.
• Eseguire Rx di controllo per corretto posizionamento.
• Iniziare l'infusione.
• In caso di rottura del CVC, a livello della lamina di metallo, è possibile effettuare una riparazione (con campo sterile) tagliando il catetere e reinfilando la lamina di metallo. Prestare attenzione a quando si riavvita il raccordo blu del catetere perché la lamina di metallo deve rimanere esattamente all'interno del raccordo.

• Effettuare campo sterile
• Preparazione del dispositivo su telo sterile:
• Scegliere uno dei 3 introduttori in base alla lunghezza di inserimento prevista e alle caratteristiche del cordone
• Lavare il CVC e la prolunga con soluzione eparinata
• Lavare anche l'introduttore con soluzione eparinata (introdurre il CVC di circa 2 mm all'interno dell'introduttore)
• Avanzare il CVC all'interno dell'introduttore sino a superare l'estremità distale di 1-2 mm.
• Clampare delicatamente l'estremità prossimale dell'introduttore (subito dopo la parte metallica) per rendere solidali CVC e introduttore

• Inserire l'introduttore con all'interno il CVC nella vena ombelicale secondo la normale procedura e arrivare con l'introduttore sino alla lunghezza desiderata, indi rimuovere le pinze (introduttori marcati a 5 cm dall'estremità e poi con tacche di 1cm sino a 8-9-11 cm)
• Una volta raggiunta la lunghezza desiderata, deconnettere il CVC dal raccordo Easy Lock. Rimuovere delicatamente l'introduttore spingendo delicatamente il CVC con pinze non dentate.
• Riconnettere il sistema Easy Lock ed eseguire un lavaggio con soluzione eparinata. Se necessario correggere la poszione del CVC utilizzando pinze non dentate.
• Eseguire Rx per verificare corretto posizionamento della punta. Se il CVC non si trova in poszione corretta (ad esempio in vena porta), rimuovere il catetere ed eventualmente posizionarlo con tecnica percutanea
• Fissare il catetere all'addome e coprirlo con medicazione trasparente come per inserimento percutaneo.

• Gestione infermieristica (medicazione/fissaggio/cambio)

Collegamento con Procedura/Istruzione operativa infermieristica

(NPICC: prevenzione complicazioni Neonatal Network 2008)

• Il catetere centrale deve essere rimosso quando non sussistono più le indicazioni cliniche (sospensione di terapie infusionali e farmacologiche)
• Occlusione del catetere (eventuale fallimento della procedura di disostruzione con Urokinasi)
• Infezione locale/Flebite/Reazioni locali (stravaso/edema)/Ischemia/Trombosi venosa
• Rottura del catetere
• Sepsi e/o colonizzazione batterica o fungina del CVC (in alcune situazioni particolari il catetere viene lasciato in situ e attuata terapia mirata per il germe responsabile dell'infezione attraverso il catetere con lo scopo di “sterilizzarlo” - antibiotic lock therapy e terapia sistemica)
• Le linee guida internazionali non raccomandano la sostituzione dei CVC percutanei e non tunnellizzati di routine per la prevenzione delle infezioni correlate a catetere (CDC 2011, raccomandazione I B).

A causa della particolare difficoltà di ottenere un accesso vascolare nei pazienti pediatrici e neonatali, occorre prestare attenzione alla frequenza con cui i cateteri vengono sostituiti in questi pazienti.

Alcuni centri di Terapia Intensiva Neonatale e alcune case produttrici di dispositivi vascolari suggeriscono la rimozione del catetere dopo tempi prestabiliti (cateteri in silicone massimo 30 gg, cateteri in poliuretano massimo 29 giorni).

Nella nostra S.C. il catetere viene rimosso appena non sia più necessario, se malfunzionante o per complicanze infettivo-infiammatorie locali e/o sistemiche legate al catetere.

Il personale medico è responsabile di:

• Posizionamento del catetere venoso centrale e verifica del corretto posizionamento mediante radiografia
• Rimozione del catetere venoso centrale

Il personale infermieristico è responsabile di:

• Preparazione del materiale necessario per il posizionamento
• Osservazione delle condizioni cliniche del neonato prima, durante e dopo la manovra
• Osservazione periodica della sede e gestione dell'accesso vascolare.

La Coordinatrice Infermieristica è responsabile di:

• Approvvigionamento e disponibilità del materiale necessario

• CVC: catetere venoso centrale
• NPT: nutrizione parenterale totale
• PVC: pressione venosa centrale
• PICC: catetere centrale ad inserzione periferica (periferally inserted central catheter)
• SF: soluzione fisiologica
• SICD: spazio intercostale destro
• SC: sterno clavicolare
• VCS/VCI: vena cava superiore/vena cava inferiore

Naomi P O’Grady, MD, Leonard Mermel, DO, Adrienne Randolph MD, MSc etc. in collaborazione con il CDC (Centers for Desease Control-Atlanta) e l’HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee). Linee Guida per la prevenzione delle infezioni associate a catetere intravascolare, 2011 (traduzione italiana a cura del GAVeCeLT; Gruppo aperto di studio; Gli accessi venosi centrali a lungo termine); http://www.cdc.gov/hicpac

F. Festini, A Baggiani Protocollo aziendale per la gestione del Catetere Venoso Centrale nel paziente in età evolutiva. Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer, Università di Firenze, Dipartimento di Pediatria (ottobre 2007) .

Prevenzione e trattamento delle Infezioni Correlate a Catetere Venoso Centrale, Documento di Consenso Regionale (Documenti dell’Agenzia Regionale di Sanità della Toscana – ARS)- Progetto CORIST (Controllo Rischio Infettivo in Sanità Toscana); maggio 2007

Lamanna, Colnaghi. Procedura specifica: Posizionamento di accesso venoso periferico e centrale: Indicazioni, metodica e complicanze. 1^ Edizione 10/03/2003 – Terapia Intensiva Neonatale - ICP (Azienda Ospedaliera Milano)

Carla Maccioni, Bruna Magni. Istruzione Operativa: CATETERI VENOSI CENTRALI Unità Operativa di Terapia Intensiva Neonatale 1^ stesura: Giugno 2003- Azienda ospedaliera Ospedale di Lecco

Mhairi G. MacDonald, Jayashree Ramasethu Atlas of Procedures in Neonatology – Fourth Edition 2007 Lippincott- Williams& Wilkins

Pamela R. Paulson, Kellee M. Miller Neonatal Peripherally Inserted Central Catheters: Recommendations for preventions of insertion and postinsertion complications Neonatal Network; Vol. 27, NO. 4, 2008; pag. 245-266

Janet Pettit, Mary Mason Wyckoff Peripherally Inserted Central Catheters Guidelines for Practice; 2 nd Edition, 2007 National Association of Neonatal Nurses

Ali M. Nadroo, Ronald B. Glass, Jing Lin, Robert S. Green, Ian R. Holzman Changes in Upper Extremity Position Cause Migration of Peripherally Inserted Central Catheters in Neonates Pediatrics 2002; 110:1 131-136

Todd T. Nowlen, Geoffrey L. Rosenthal, Gregory L. Johnson, Deborah J. Tom, Thomas A. Vargo Pericardial Effusion and Tamponade in Infants With Central Catheters Pediatrics 2002; 110:1 137-142

• Prevenzione delle sepsi correlate ai cateteri
• Posizionamento ecoguidato dei cateteri
• Equipe di gestione dei cateteri
• Utilizzo dei dati farmacologici per la scelta del tipo di catetere

Si riportano sinteticamente, rimandando ad apposito e più ampio documento, le raccomandazioni espresse dal CDC di Atlanta in merito a formazione e training del personale allo scopo di ridurre le complicanze infettive associate all’uso di cateteri intravascolari (Linee Guida per la prevenzione delle infezioni correlate a cateteri intravascolari, 2011)
1. Educare il personale sanitario sulle indicazioni dei cateteri vascolari, sulle procedure corrette per l’impianto e la gestione dei cateteri intravascolari e sulle corrette procedure di controllo atte a prevenire le infezioni correlate ai CV. Categoria IA
2. Rivalutare periodicamente le conoscenze e l’aderenza alle linee guida di tutto il personale coinvolto nell’impianto e nella gestione dei CV. Categoria IA
3. Affidare l’impianto e la gestione dei CVP e CVC soltanto a personale addestrato che abbia mostrato competenza in queste manovre. Categoria IA
4. Assicurare appropriati livelli di preparazione nel personale infermieristico delle Terapie Intensive. Studi osservazionali suggeriscono che una percentuale troppo elevata di infermieri non specificamente addestrati alla gestione dei CVC e/o un elevato rapporto pazienti/infermieri si associa nelle UTI ad un aumento dell’incidenza di CRBSI. Categoria IB
Classificazione in categorie delle raccomandazioni (CDC- Centers for Disease Control and Prevention/HICPAC-Healthcare Infection Control Practices Advisory Commitee):
1. Categoria IA: strategia fortemente raccomandata per l’implementazione e supportata da studi sperimentali ben disegnati, studi clinici o epidemiologici.
2. Categoria IB: strategie fortemente raccomandate per l’implementazione e supportate da studi sperimentali ben disegnati, studi clinici o epidemiologici e da un forte razionale teorico; oppure pratica accettata e diffusa (es. tecnica asettica) benchè supportata da evidenze limitate.
3. Categoria IC: pratiche richieste da standard, regole, leggi statali o federali.
4. Categoria II: pratiche suggerite per l’implementazione e supportate da studi clinici o epidemiologici rilevanti o da un razionale teorico
5. Problema irrisolto: rappresentano un problema irrisolto per il quale l’evidenza disponibile non è sufficiente o non esiste ampio consenso riguardo all’efficacia.